1. Datos de Identificación
Nombre del/la Paciente: Sofía García Morales
Fecha de Nacimiento/Edad: 15 de marzo de 2022 / 2 años y 7 meses
Fecha de la Consulta: 1 de noviembre de 2024
Acompañante/Relación: Elena Morales (Madre)
2. Motivo de Consulta (MC)
La madre trae a Sofía por estreñimiento crónico y dolor abdominal recurrente que ha empeorado en las últimas dos semanas. Refiere que la niña ha estado irritable y con poco apetito debido a estos síntomas.
3. Enfermedad Actual (EA)
Inicio y Evolución: El estreñimiento comenzó hace aproximadamente 6 meses, manifestándose con heces duras y evacuaciones infrecuentes (cada 3-4 días). Inicialmente, se manejó con cambios dietéticos caseros sin éxito. En las últimas dos semanas, el dolor abdominal se ha vuelto más intenso y frecuente, ocurriendo varias veces al día, especialmente después de las comidas. La madre lo atribuye a la dificultad para evacuar y la acumulación de heces.
Síntomas Clave: Estreñimiento crónico, dolor abdominal, irritabilidad, disminución del apetito.
Dolor Abdominal: El dolor abdominal se localiza predominantemente en la región periumbilical, de tipo cólico, con una intensidad estimada de 6/10 según la madre (observando la reacción de la niña). Tiene una duración de 10-15 minutos por episodio y se agrava con los intentos de defecación. Mejora ligeramente después de la evacuación, si esta ocurre.
Vómitos/Regurgitación: No se han observado vómitos ni regurgitaciones.
Hábito Intestinal: Evacuaciones cada 3-4 días, heces muy duras y de gran calibre, con dificultad evidente durante la defecación. Ocasionalmente se ha notado una pequeña cantidad de sangre fresca en las heces debido al esfuerzo. No hay presencia de moco o grasa.
Otros: La madre refiere que Sofía ha presentado distensión abdominal visible en los últimos días y ocasionales episodios de encopresis funcional debido a la retención fecal.
Tratamiento Actual (Si lo hay): Se le ha administrado lactulosa 5ml una vez al día durante el último mes sin una mejoría significativa. También se han implementado medidas dietéticas como aumento de fibra y líquidos.
4. Alimentación Actual y Nutrición
Lactancia: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego introducción de fórmula infantil hasta los 12 meses. Sin lactancia actual.
Dieta de 72 horas (Registro detallado): Desayuno: Zumo de manzana y tostada con mermelada. Almuerzo: Pasta con tomate y pollo, yogur. Merienda: Galletas y zumo. Cena: Sopa de verduras y pescado. Repite patrones similares diariamente. La ingesta de fibra parece ser insuficiente y la de líquidos adecuada. No se observa consumo de frutas o verduras en cantidades significativas.
Intolerancias/Alergias Conocidas o Sospechosas: No se han identificado intolerancias ni alergias alimentarias conocidas o sospechosas. Se descartó alergia a la proteína de leche de vaca en la primera infancia.
Suplementos Nutricionales: Ninguno.
Patrones de Ingesta: Selectividad alimentaria marcada, rechazando la mayoría de las verduras y algunas frutas. Presenta preferencia por alimentos procesados y con bajo contenido de fibra.
5. Antecedentes
A. Perinatales
Embarazo: Duración de 39 semanas, sin complicaciones relevantes. Controles prenatales normales.
Parto: Parto vaginal eutócico, sin incidentes significativos. Período expulsivo de 30 minutos.
Recién Nacido: Peso al nacer 3200g, longitud 50cm, Apgar 9/10 al minuto y 10/10 a los 5 minutos. No requirió ingreso en cuidados neonatales.
Tipo de Lactancia Inicial y Duración: Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses.
B. Personales
Vacunación: Calendario de vacunación completo y al día según la normativa local.
Desarrollo Psicomotor: Adquisición de los hitos del desarrollo psicomotor dentro de los rangos normales para su edad. Camina desde los 12 meses, primeras palabras a los 14 meses.
Enfermedades Previas Relevantes: Otitis media aguda recurrente hasta los 18 meses, sin hospitalizaciones previas ni cirugías.
Medicación Crónica: No toma medicación crónica aparte de la lactulosa ocasional.
C. Familiares
Enfermedades Digestivas Crónicas: Abuelo paterno con enfermedad de Crohn. Madre con síndrome de intestino irritable.
Alergias/Intolerancias: Padre con rinitis alérgica estacional. No hay historia de alergias alimentarias graves en la familia.
Otras Enfermedades Relevantes: No hay otras enfermedades familiares relevantes conocidas.
6. Pruebas Aportadas
Analíticas: Hemograma (15/10/2024): Hemoglobina 12.5 g/dL (normal), Leucocitos 8.2 x 10^9/L (normal), Plaquetas 350 x 10^9/L (normal). Bioquímica básica (15/10/2024): Glucosa, creatinina, electrolitos dentro de rangos normales. Función tiroidea (TSH, T4 libre - 15/10/2024): Normales. Anticuerpos anti-transglutaminasa (15/10/2024): Negativos.
Pruebas de Imagen: Radiografía de abdomen simple (20/10/2024): Se observa gran cantidad de heces en el marco cólico, especialmente en colon descendente y recto. Ausencia de niveles hidroaéreos anormales o signos de oclusión.
7. Exploración Física
Antropometría: Peso: 13.5 kg (percentil 50 para la edad), Talla: 90 cm (percentil 50 para la edad), IMC: 16.6 kg/m² (percentil 50 para la edad).
Estado General: Paciente consciente, activa e irritable a ratos, especialmente a la palpación abdominal. Buen estado de hidratación. Piel y mucosas normocoloreadas.
Exploración Abdominal:
Inspección: Abdomen distendido, sin cicatrices ni lesiones cutáneas visibles. Ombligo central.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos en frecuencia, pero presentes en los cuatro cuadrantes.
Percusión: Timpanismo generalizado, matidez a la percusión en flanco y fosa ilíaca izquierda consistente con fecaloma.
Palpación: Abdomen blando, depresible, pero doloroso a la palpación profunda en el cuadrante inferior izquierdo. Se palpa masa compatible con fecaloma en colon descendente. No se detectan visceromegalias ni signos de peritonismo. Ausencia de rebote.
Otros Sistemas: Examen de cabeza y cuello sin particularidades. Auscultación cardíaca y pulmonar rítmica y sin soplos ni ruidos sobreañadidos. Extremidades sin edemas.
8. Ecografía Clínica
Se realiza ecografía abdominal en consulta.
Hígado: De tamaño y ecogenicidad normal. Contornos regulares. No se observan lesiones focales.
Bazo: De tamaño y ecogenicidad normal para la edad.
Riñones: De tamaño y ecogenicidad normal. No se observa dilatación de las vías urinarias.
Cardias/Estómago: Se visualiza el cardias de características normales. El estómago tiene contenido gástrico, sin signos de reflujo gastroesofágico significativo en tiempo real. Longitud del cardias intratorácico: 1.5 cm. (Se consideraría una medida normal para la edad en base a la madurez del esfínter).
9. Juicio Diagnóstico (JD)
Diagnóstico Principal: Estreñimiento funcional crónico infantil con impactación fecal.
Diagnósticos Secundarios/Comorbilidades: Encopresis funcional.
Diagnósticos Diferenciales Pendientes: Enfermedad de Hirschsprung (menos probable dada la edad de inicio y la ausencia de síntomas graves desde el nacimiento), hipotiroidismo (descartado por analítica), enfermedad celíaca (descartada por analítica).
10. Plan TERAPEUTICO (TRATAMIENTO)
Se iniciará un protocolo de desimpactación fecal con polietilenglicol (PEG) 3350 a una dosis de 1.5 g/kg/día dividido en 2 tomas durante 6 días, diluido en zumo de manzana. Posteriormente, se mantendrá una dosis de mantenimiento de PEG 3350 de 0.7 g/kg/día durante al menos 3 meses. Se recomienda aumentar el consumo de fibra dietética, incluyendo al menos 3 porciones de frutas y verduras al día, y asegurar una ingesta de líquidos adecuada. Se instruye a los padres sobre la importancia de la educación sobre el hábito intestinal, animando a Sofía a sentarse en el inodoro durante 5-10 minutos después de las comidas. Se proporcionarán pautas para fomentar la actividad física diaria.
11. Recomendaciones de SEGUIMIENTO
Se programará una visita de seguimiento en 2 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento de desimpactación y ajustar la dosis de mantenimiento si es necesario. Se realizará una revisión completa en 3 meses para reevaluar la situación del estreñimiento y la adherencia al plan de tratamiento.
1. Datos de Identificación
Nombre del/la Paciente: [Paciente's full name] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as plain text.)
Fecha de Nacimiento/Edad: [Patient's date of birth and/or age] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as plain text.)
Fecha de la Consulta: [Date of the consultation] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as plain text.)
Acompañante/Relación: [Name and relationship of the accompanying person] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as plain text.)
2. Motivo de Consulta (MC)
[Concise description of the main problem as expressed by the accompanying person, covering the primary reason for the visit] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
3. Enfermedad Actual (EA)
Inicio y Evolución: [Details on when and how the current illness began, including initial symptoms and the progression of the condition over time] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.) QUE LE OCURRE, DESDE CUANDO LE OCURRE, A QUE LO ATRIBUYE
Síntomas Clave: [Key symptoms observed or reported] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Dolor Abdominal: [Location of abdominal pain, type of pain, intensity (including scale if available), duration, and factors that alleviate or worsen it] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Vómitos/Regurgitación: [Frequency of vomiting/regurgitation, relationship to food intake, estimated volume, content characteristics, and associated effort] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Hábito Intestinal: [Frequency of bowel movements, consistency, presence of blood, mucus, or fat, and difficulty with evacuation] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Otros: [Any other relevant symptoms including gastrointestinal or systemic manifestations] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Tratamiento Actual (Si lo hay): [Details of any current treatments, including medication name, dosage, regimen, patient's response, and any home measures being used] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
4. Alimentación Actual y Nutrición
Lactancia: [Type and duration of breastfeeding or formula feeding] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Dieta de 72 horas (Registro detallado): [Detailed record of food intake over the past 72 hours, including meals, snacks, supplements, food types, estimated quantities, and tolerance] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Intolerancias/Alergias Conocidas o Sospechosas: [Information on any known or suspected food intolerances or allergies] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Suplementos Nutricionales: [Details of any nutritional supplements being taken] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Patrones de Ingesta: [Description of eating patterns including restrictive intake, abnormal cravings, food selectivity, or refusal of certain food groups] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
5. Antecedentes
A. Perinatales
Embarazo: [Duration of pregnancy in weeks and any complications] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Parto: [Type of delivery and any significant incidents during labor or delivery] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Recién Nacido: [Birth weight, birth length, Apgar scores, and any admission to neonatal care including reason and duration] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Tipo de Lactancia Inicial y Duración: [Initial type of feeding and its duration] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
B. Personales
Vacunación: [Status of vaccination schedule] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Desarrollo Psicomotor: [Acquisition of developmental milestones] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Enfermedades Previas Relevantes: [Any relevant past medical conditions, including surgeries, hospitalizations, or chronic conditions] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Medicación Crónica: [Any chronic medications the patient is currently taking, including name and dosage] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
C. Familiares
Enfermedades Digestivas Crónicas: [Family history of chronic digestive diseases] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Alergias/Intolerancias: [Family history of allergies or intolerances] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Otras Enfermedades Relevantes: [Family history of other relevant diseases] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
6. Pruebas Aportadas
Analíticas: [Results of laboratory tests including hematology, biochemistry, immunological markers, and other relevant studies] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a list of specific tests and their findings.)
Pruebas de Imagen: [Results of imaging studies including modality, date, and relevant findings] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a list of specific tests and their findings.)
7. Exploración Física
Antropometría: [Measurements such as height, weight, head circumference, and body mass index, along with corresponding percentiles] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Estado General: [Description of general appearance, coloring, hydration status, level of consciousness, activity level, and irritability] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Exploración Abdominal:
Inspección: [Findings from visual inspection of the abdomen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Auscultación: [Findings from auscultation of the abdomen including bowel sounds] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Percusión: [Findings from percussion of the abdomen including organ enlargement or abnormal sounds] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Palpación: [Findings from palpation of the abdomen including tenderness, masses, guarding, or rebound] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Otros Sistemas: [Findings from examination of other body systems] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
8. Ecografía Clínica
[Findings from clinical ultrasound performed during the consultation or from a provided report] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Hígado: [Description of liver findings including size, echogenicity, contour, and presence of lesions] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Bazo: [Description of spleen findings including size and echogenicity] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Riñones: [Description of kidney findings including size and presence of dilation] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Cardias/Estómago: [Description of cardiac and stomach findings including structural characteristics and functional assessment] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
[Longitud del cardias intratorácico como medida de madurez del esfínter si se menciona] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Do not include reference values unless explicitly stated in the transcript, contextual notes or clinical note.)
9. Juicio Diagnóstico (JD)
Diagnóstico Principal: [Primary diagnosis identified] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Diagnósticos Secundarios/Comorbilidades: [Any secondary diagnoses or co-occurring conditions] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
Diagnósticos Diferenciales Pendientes: [List of differential diagnoses that are still under consideration] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write as a list.)
10. Plan TERAPEUTICO (TRATAMIENTO)
[Pharmacological treatment details including medication name, active ingredient, dosage, dosing interval, and duration. Include nutritional, lifestyle, and physical activity recommendations. Include requested complementary tests if applicable.] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs or structured lists as appropriate.)
11. Recomendaciones de SEGUIMIENTO
[Follow-up plan including discharge or review within a specified timeframe] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in paragraphs of full sentences.)
(Never come up with your own patient details, assessment, plan, interventions, evaluation, and plan for continuing care - use only the transcript, contextual notes or clinical note as a reference for the information include in your note. If any information related to a placeholder has not been explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note, you must not state the information has not been explicitly mentioned in your output, just leave the relevant placeholder or omit the placeholder completely.)
