Consultation Médecin généraliste

MOTIFS DE CONSULTATION [motifs de consultation en lettres majuscules] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [décrire les symptômes avec la date de début au format JJ/MM/AAAA, le contexte, l'évolution, les traitements ou examens déjà réalisés sans posologies] (Séparer chaque élément par des points-virgules (;). Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [indiquer tout signe d'alarme pertinent] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) [antécédents personnels ou familiaux en lien avec les motifs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) RÈGLES SPÉCIFIQUES PAR PATHOLOGIE : Lésions cutanées : [type de lésion cutanée, durée d'apparition, présence ou absence de prurit, évolution, antécédents familiaux] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Syndrome infectieux respiratoire : [symptômes respiratoires, durée, évolution, symptômes associés ou absence de symptômes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Diarrhées ou vomissements : [durée, fréquence, évolution, prise alimentaire et hydratation] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Épisode infectieux chez l'enfant : [prise alimentaire, état général rapporté par les parents ou accompagnants, évolution, tolérance nocturne, modification du transit, présence ou absence de vomissements] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) Symptômes psychologiques : [trouble de l'humeur, manifestations anxieuses, fatigue psychique, idées suicidaires, retentissement fonctionnel, entourage aidant, score d'échelle standardisée si explicitement mentionné] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) EXAMEN CLINIQUE Constantes vitales : [poids, IMC, PA, FC, T°, SpO₂ avec les unités correspondantes] (Séparer chaque élément par " / ". Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Tous les autres résultats d'examen doivent apparaître sur des lignes séparées, une ligne par organe ou appareil examiné. Pas de tirets. Valeurs chiffrées obligatoires uniquement si explicitement citées. Souffles en MAJUSCULES uniquement si explicitement mentionnés. Signes d'alarme en MAJUSCULES uniquement si explicitement mentionnés. Condensé.) SYNTHÈSE [chaque motif sur une ligne séparée avec le diagnostic final et la conduite à tenir] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Inclure uniquement les diagnostics explicitement formulés avec les traitements et examens prescrits ou discutés, les conseils donnés et le choix du patient si mentionné. Ne pas inclure de diagnostics implicites, d'hypothèses ajoutées ni de scores calculés. Omettre les problèmes mineurs ou auto-résolutifs.) Orientation : [motif d'orientation et spécialité concernée] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) (Ne jamais inventer les données du patient, les évaluations, les plans, les interventions, les bilans ni les plans de continuité de soins — utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans la note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer dans la note que l'information n'a pas été mentionnée : simplement laisser l'espace réservé vide ou omettre l'espace réservé complètement.) (Utiliser autant de lignes, paragraphes ou puces que nécessaire, selon le format, pour recueillir toutes les informations pertinentes de la transcription.)