Consulta de Seguimiento – Urología

**RESUMEN:** Este es un [hombre/mujer] de [edad del paciente] años [incluir un resumen de dos oraciones de esta visita con solo los aspectos más relevantes] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, nota contextual o nota clínica; de lo contrario, omitir por completo. Escribir en oraciones completas e integradas.) **MOTIVO DE CONSULTA:** [El paciente se presenta hoy para discutir: 1. [Problema médico 1] 2. [Problema médico 2] 3. [Problema médico 3]] (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir por completo.) **ANTECEDENTES UROLÓGICOS:** "El Sr./Sra. [Apellido] es un/a [hombre/mujer] de [edad] ..." (Incluir 5-6 oraciones en formato de párrafo, Incluir análisis de laboratorio, resultados de patología, imágenes, procedimientos, antecedentes ocupacionales y pasatiempos si se conocen. Incluir nombres de médicos o asistentes médicos si se conocen. Excluir información de la visita de hoy. Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir por completo. Escribir en oraciones completas e integradas.) **HISTORIA ACTUAL – [Fecha de la consulta actual en formato MM/DD/AAAA]:** - [Descripción de nuevos cambios relacionados con condiciones urológicas en seguimiento.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Descripción de síntomas actuales o ausencia de los mismos.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Resultados relevantes de imágenes e interpretación, si están disponibles. Incluir fecha y lugar del estudio, y la frase: "Revisé personalmente e interpreté de forma independiente el estudio y concuerdo con los hallazgos."] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Resultados relevantes de exámenes y su interpretación, si están disponibles.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Puntaje de síntomas AUA/IPSS si se realizó.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Volumen urinario postmiccional (PVR) si se realizó.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - [Densidad de PSA si es calculable.](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **ANTECEDENTES MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, MEDICACIÓN, ALERGIAS, SOCIALES Y FAMILIARES:** [Información revisada con el paciente y en la historia clínica electrónica, con actualizaciones realizadas según correspondía.] - [Cualquier información nueva sobre antecedentes médicos, quirúrgicos, medicamentos, alergias, factores sociales o antecedentes familiares.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir esta sección.) **EXAMEN FÍSICO:** - Apariencia general: [Apariencia general y nivel de conciencia.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Psiquiátrico: [Estado de ánimo, afecto, comportamiento, juicio y contenido del pensamiento.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Examen GU (genitourinario): [Hallazgos del examen si se realizó.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) (Omitir esta sección si no se realizó examen físico.) **EVALUACIÓN Y PLAN:** [Edad del paciente y resumen breve (1–3 oraciones) de su condición urológica actual. Usar “hombre” o “mujer” en lugar de "masculino" o "femenino".] 1. [Problema médico 1 (nombre de la condición e ICD-10 relacionado a urología)] - Evaluación: [Evaluación actual de la condición.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Plan: [Plan propuesto para el manejo o seguimiento. Si se inicia, ajusta o suspende medicación, incluir: “Se revisó el régimen de medicación, incluyendo riesgos, beneficios, adherencia y necesidad de ajustes. Se decidió [continuar/ajustar/suspender/iniciar] [nombre de medicación y dosis si está disponible] en base a la condición del paciente y respuesta al tratamiento.”] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Terapia: [Descripción de la condición, evolución natural, u otra información discutida.](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) 2. [Problema médico 2 (nombre de la condición e ICD-10 relacionado a urología)] - Evaluación: [Evaluación actual de la condición.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Plan: [Plan propuesto para el manejo o seguimiento.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Terapia: [Explicación educativa entregada al paciente.](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) 3. [Problema médico 3, 4, 5, etc. (nombre de la condición e ICD-10)] - Evaluación: [Evaluación actual.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Plan: [Plan propuesto.] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) - Terapia: [Si se brindó.](Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) **LABORATORIO Y MEDICAMENTOS:** [Listado de exámenes de laboratorio, imágenes o medicamentos solicitados. Si no se solicitaron órdenes, indicar: “Sin órdenes.”] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.) **SEGUIMIENTO:** [Plan de seguimiento, incluyendo marco de tiempo y estudios o exámenes futuros solicitados.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.) **RESUMEN:** ["Este es un/a [hombre/mujer] de [edad] ..." Resumen en dos oraciones de la visita de hoy, incluyendo los aspectos más relevantes únicamente.] (Incluir solo si se menciona explícitamente; de lo contrario, omitir.) **CONSENTIMIENTO:** “Se obtuvo el consentimiento para el uso de herramientas asistidas por inteligencia artificial para la documentación de esta consulta, tanto del paciente como de todos los participantes presentes. Se respondieron todas las preguntas. El paciente comprende que puede rechazar el uso de herramientas asistidas por IA.” (Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, diagnósticos ni planes de atención continua. Utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no declare que no ha sido mencionado; simplemente omita el marcador o sección correspondiente.) (Use tantas líneas, párrafos o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)