Primera Consulta de Neurología

Primera consulta neurología (1 de noviembre de 2024): ALERGIAS MEDICAMENTOSAS, Sin alergias medicamentosas conocidas ANTECEDENTES PERSONALES, - Factores de riesgo vascular: Hipertensión, Hipercolesterolemia - Hábitos tóxicos: No consume alcohol ni drogas - Antecedentes médicos: Diabetes tipo 2 controlada con metformina - Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía (2010) - Situación basal: Independiente para todas las actividades de la vida diaria Antecedentes familiares: Madre con Alzheimer de inicio tardío, Padre con enfermedad coronaria TRATAMIENTO PREVIO, Metformina 850 mg, dos veces al día Atorvastatina 20 mg, una vez al día Losartán 50 mg, una vez al día ENFERMEDAD ACTUAL, Mujer de 68 años que consulta por episodios recurrentes de cefalea frontal y temporal pulsátil, de inicio hace aproximadamente 6 meses. La intensidad de las cefaleas es moderada a severa (7/10 en la escala analógica visual), con una frecuencia de 2-3 veces por semana. Se acompañan de fotofobia y, ocasionalmente, náuseas. Los síntomas empeoran con el estrés y la falta de sueño. Ha probado analgésicos de venta libre (paracetamol, ibuprofeno) con escaso alivio. No ha presentado déficits neurológicos focales asociados. EXPLORACIÓN CLÍNICA, Estado mental: Orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje fluido sin parafasias. Memoria reciente y remota conservada. Sin signos de disfunción cognitiva. Pares craneales: Todos los pares craneales son normales. Campos visuales por confrontación sin alteraciones. Reflejos pupilares directos y consensuados conservados. Sistema motor: Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. Tono muscular normal. Sin fasciculaciones ni atrofias. Marcha y postura estables. Sensibilidad: Sensibilidad conservada a todos los estímulos (táctil, dolorosa, vibratoria, propioceptiva) en las cuatro extremidades. Reflejos: Reflejos osteotendinosos simétricos e ++/++++. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Coordinación: Pruebas cerebelosas (dedo-nariz, talón-rodilla) normales. Disdiadococinesia ausente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, Analítica de laboratorio (reciente): Hemoglobina 13.2 gr/dL, Glucosa 115 mg/dL, Colesterol total 210 mg/dL, LDL 130 mg/dL, HDL 45 mg/dL. DIAGNÓSTICO, Cefalea tensional crónica vs. Migraña sin aura. Se requiere descartar otras causas secundarias de cefalea dada la edad de inicio y persistencia. TRATAMIENTO, Se inicia tratamiento profiláctico con amitriptilina 10 mg al acostarse, con incremento gradual según tolerancia hasta un máximo de 25 mg. Se recomienda el uso de naproxeno 500 mg para el manejo agudo de las crisis de cefalea. Recomendaciones para el manejo del estrés y la higiene del sueño. Se sugiere mantener un diario de cefaleas. PLAN, Se solicita Resonancia Magnética craneal con y sin contraste para descartar lesiones estructurales. Se solicita interconsulta con oftalmología para valoración de fondo de ojo y descartar hipertensión intracraneal. Próxima consulta en 6 semanas para revisión de la evolución y resultados de pruebas complementarias. RECOMENDACIONES, Evitar desencadenantes conocidos de cefalea (estrés, privación de sueño). Mantener una dieta equilibrada y realizar ejercicio físico moderado. Seguir las indicaciones del tratamiento farmacológico y registrar la frecuencia e intensidad de las cefaleas en el diario.