Exploración Odontológica Completa

PROFESIONAL: Dr. Ana Pérez, Odontóloga EXAMEN REALIZADO: Examen dental completo, consentimiento obtenido. MOTIVO DE CONSULTA: "Me preocupa una sensibilidad en una muela y quiero una limpieza." HISTORIAL DENTAL: Paciente refiere haber tenido empastes en el pasado. Última revisión dental hace 6 meses. Utiliza cepillo de dientes eléctrico y hilo dental diariamente. HISTORIAL MÉDICO: Paciente con antecedentes de hipertensión controlada con medicación. No refiere alergias medicamentosas. HISTORIAL SOCIAL: No fumadora, consume alcohol ocasionalmente. Trabaja como contable. MEDICAMENTOS: Enalapril 10mg diario. ALERGIAS: No refiere alergias. HALLAZGOS CLINICOS Y OBSERVACIONES: - Examen E/O (extraoral): NAD. - Examen I/O (intraoral): Examen de Tejidos Blandos: Mucosa oral rosada y húmeda. Lengua sin alteraciones. Paladar sin lesiones. Piso de boca sin alteraciones. - Tamizaje de Cáncer Oral (piso de boca, paladar, faringe, tejidos blandos): NAD. - Encía: Encías ligeramente inflamadas en la zona de la muela con sensibilidad. Sangrado leve al sondaje. - Examen de Tejidos Duros: Se observa caries en la superficie oclusal del molar 36. Restauraciones en buen estado en otras piezas dentales. No se observan dientes ausentes ni problemas periapicales. - Estado de Higiene Oral: Regular, según índice OHI. - Análisis de Oclusión: Oclusión clase I bilateral. - Otros Hallazgos I/O: NAD. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS: Se tomaron radiografías periapicales de la zona afectada. Se observa caries en la superficie oclusal del molar 36, sin compromiso pulpar. Niveles óseos normales. [Incluir cualquier investigación adicional y resultados, como hemograma, hemoglobina, plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de coagulación, VSG, glucosa, etc., incluyendo fechas si es posible] NAD [Incluir hallazgos de biopsias si están disponibles] NAD DIAGNÓSTICO: Caries en molar 36. DISCUSIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO: Se discutieron las opciones de tratamiento, incluyendo la restauración con amalgama o composite. Se explicaron los riesgos y beneficios de cada opción, así como los costos estimados. [Incluir preguntas, dudas o decisiones del paciente sobre el plan de tratamiento] La paciente prefiere la restauración con composite. PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO: Restauración con composite en molar 36. Limpieza dental y pulido. Instrucciones de higiene oral. CONSENTIMIENTO: La paciente dio su consentimiento informado para el tratamiento propuesto. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: Se realizó anestesia local. Se preparó la cavidad y se realizó la restauración con composite. Se realizó limpieza dental y pulido. RASTREO INSTRUMENTAL: Lote 12345, Lote 67890 CODIFICACIÓN DE SERVICIOS DENTALES: D1351, D2391, D4355 MEDICAMENTOS/TERAPÉUTICOS: Anestesia local: Lidocaína con epinefrina. CONSEJOS BRINDADOS: Se instruyó a la paciente sobre la correcta técnica de cepillado y uso de hilo dental. Se recomendó control en 6 meses. SEGUIMIENTO Y DERIVACIONES: Se programó cita de seguimiento en 6 meses. EVENTOS INUSUALES: NAD INFORMACIÓN ADICIONAL DIGITAL Y DE LABORATORIO: NAD NOTAS FINALES: La paciente toleró bien el tratamiento. Se completó la restauración y limpieza. Se dieron instrucciones postoperatorias. OTROS DETALLES: NAD [Documentar si el paciente no se presentó y las acciones de seguimiento tomadas] NAD [Documentar si se obtuvo consentimiento del paciente] Sí