Ärtzliche Notiz (Allgemeine Vorlage)

**Grund des Besuchs:** Der Patient kam zur Vorsorgeuntersuchung und berichtete über gelegentliche Kopfschmerzen. **Anamnese:** - Der Patient klagt über Kopfschmerzen seit zwei Wochen, die als dumpf beschrieben werden und sich bei Stress verschlimmern. Selbstbehandlung mit Paracetamol brachte nur kurzfristige Linderung. - Aktuelle Medikation: Lisinopril 10 mg täglich zur Blutdruckkontrolle. - Keine bekannten Allergien. - Familienanamnese: Vater mit Herzinfarkt im Alter von 55 Jahren. - Sozialanamnese: Der Patient arbeitet als Bürokaufmann, raucht nicht und trinkt gelegentlich Alkohol. - Vorerkrankungen: Hypertonie seit 2018. **Körperliche Untersuchung / Befunde:** - Blutdruck: 135/85 mmHg, Puls: 72 bpm. Keine auffälligen Befunde bei der körperlichen Untersuchung. - Labor: Blutbild unauffällig, EKG zeigt normale Sinusfrequenz. **Diagnose:** - Spannungskopfschmerzen (ICD-10: G44.2), basierend auf der Anamnese und den Befunden. - Differenzialdiagnose: Migräne, jedoch unwahrscheinlich aufgrund fehlender typischer Symptome. **Therapie / Maßnahmen:** - Medikation: Ibuprofen 400 mg bei Bedarf, maximal dreimal täglich. - Empfehlung zur Stressbewältigung durch regelmäßige Bewegung und Entspannungstechniken. - Überweisung zur Physiotherapie zur Behandlung der Nackenmuskulatur. **Empfehlungen:** - Verlaufskontrolle in vier Wochen zur Beurteilung der Kopfschmerzen und Anpassung der Therapie. - Wiedervorstellung bei Verschlechterung der Symptome oder neuen Beschwerden. - Aufklärung über die Diagnose und die Bedeutung von Stressmanagement zur Symptomlinderung.