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Dieses Formular dient der ärztlichen Anordnung einer psychologischen Psychotherapie in der Schweiz. Eine Ärztin oder ein Arzt mit einem anerkannten Weiterbildungstitel (etwa in Allgemeiner Innerer Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinder- und Jugendmedizin oder dem SAPPM-Schwerpunkttitel) verordnet damit eine Behandlung bei einer Psychotherapeutin, einem Psychotherapeuten, einem Spital oder einer Organisation. Das Dokument hält die Angaben zur Patientin oder zum Patienten fest, die Angaben zur behandelnden Fachperson oder Institution, den Behandlungsgrund (Krankheit, Unfall, IV/MV oder ein anderer Grund) sowie die konkrete Anordnung.
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