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Psiquiatría - Consulta Inicial

A professional Psychiatrist template for healthcare professionals.

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Specialty

Psychiatrist

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Last edited

13/11/2025

Created by

Alexandra Blumer Romagni

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About this template

Esta plantilla de "Psiquiatría - Consulta Inicial" está diseñada para que los psiquiatras documenten consultas iniciales de manera integral. Es una plantilla detallada, ideal para registrar el historial médico del paciente, los síntomas actuales y el estado mental. Ayuda a los psiquiatras a crear registros completos, incluyendo el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, antecedentes psiquiátricos y médicos, medicación, alergias, historia social y más. La plantilla también incluye secciones para el diagnóstico, la formulación clínica y los planes de tratamiento. Usar esta plantilla con Heidi garantiza que toda la información crítica se registre de manera eficiente, agilizando el proceso de documentación y permitiendo a los psiquiatras enfocarse en la atención al paciente.

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**MOTIVO DE CONSULTA:** - Paciente busca evaluación para síntomas de ansiedad y depresión. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: - La paciente refiere inicio gradual de síntomas de ansiedad hace 6 meses, con exacerbación en las últimas semanas. Presenta episodios de tristeza, pérdida de interés en actividades, dificultad para dormir y cambios en el apetito. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: - Niega antecedentes psiquiátricos previos. ANTECEDENTES MÉDICOS: - Hipertensión controlada con medicación. MEDICACIONES: - Lisinopril 10 mg diarios. ALERGIAS: - Niega alergias medicamentosas. PRUEBAS DE MEDICACIÓN: - No se han realizado pruebas previas con medicamentos psiquiátricos. ACCESO A ARMAS: - Niega acceso a armas. HISTORIAL SOCIAL: - Vive sola en su apartamento. Tiene buenas relaciones con su familia y amigos. EDUCACIÓN: - Graduada universitaria. RELACIONES: - Soltera, sin pareja actualmente. Buenas relaciones familiares. TRABAJO: - Trabaja como contable. Refiere estrés laboral. APOYOS: - Cuenta con apoyo familiar y de amigos. FACTORES PROTECTORES: - Red de apoyo social sólida, buena capacidad de afrontamiento. FACTORES NEGATIVOS - Estrés laboral, soledad. EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA: - Niega ideación suicida, plan o intento. ANTECEDENTES PENALES: - Niega antecedentes penales. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre con antecedentes de depresión. ESTADO MENTAL: - Apariencia: Vestimenta adecuada, aseada. Conducta: Cooperadora, contacto visual adecuado. Habla: Fluida, tono normal. Estado de ánimo: Triste. Afecto: Congruente con el estado de ánimo. Proceso de pensamiento: Lógico, coherente. Contenido del pensamiento: Preocupaciones relacionadas con el trabajo y la salud. Alteraciones perceptivas: Niega. Cognición: Orientada en tiempo y espacio. Insight/Juicio: Adecuado. HALLAZGOZ OBJETIVOS: - No se realizaron hallazgos objetivos. DIAGNÓSTICO: - Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1), Trastorno Depresivo Mayor, episodio único, leve (F32.0). FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA: - Factores biológicos: Antecedentes familiares de depresión. Factores psicológicos: Estrés laboral, baja autoestima. Factores sociales: Soledad. EVALUACIÓN Y PLAN: - Objetivos del tratamiento: Reducir los síntomas de ansiedad y depresión, mejorar la calidad de vida. Intervenciones: Terapia cognitivo-conductual, terapia de apoyo. Medicamentos: Considerar inicio de antidepresivo ISRS. Recomendaciones para seguimiento: Citas semanales para terapia y seguimiento farmacológico.