Historia clínica de personas en situación de duelo

Clinician Specialty: General Practitioner **Nombre del doliente:** María Rodríguez García **Edad:** 45 **Sexo:** Femenino **Nombre de la persona fallecida:** Juan Pérez López **Edad de la persona fallecida:** 48 **Fecha de éxitus:** 1 November 2024 **Relación con la persona fallecida:** Cónyuge **Tipo de muerte:** Enfermedad larga **Lugar del fallecimiento:** Hospital **Vínculo con la persona fallecida:** Dependiente **Emociones y síntomas referidos:** Dolor/tristeza, ansiedad, trastornos del sueño **Síntomas de alarma:** Ninguno **Abuso de sustancias:** Ninguno **Apoyo sociofamiliar:** Familia de origen, amistades **Problemas concomitantes:** Económicos, laborales **Situación económica previa:** Regular **Situación económica tras la muerte:** Ha empeorado **Comorbilidad:** **Enfermedad física:** Crónica/invalidante (hipertensión arterial controlada) **Enfermedad psíquica previa:** Depresión leve (tratada hace 5 años) **Duelos previos:** Fallecimiento de abuela hace 10 años (duelo normal) **Síntomas de duelo patológico (≥6 meses, diarios):** Ninguno, el duelo comenzó hace 2 meses. **Nombre de la persona fallecida:** Juan Pérez López **Fecha de éxitus:** 1 November 2024 **Edad de la persona fallecida:** 48 **Historia socio-familiar:** **Genograma:** María es hija única, casada con Juan, con dos hijos (18 y 20 años). Padres vivos y de apoyo. Familiares de Juan residen en otra ciudad. **Relaciones familiares:** Relación cercana con sus hijos y padres. Con Juan, una relación fuerte pero María tendía a depender mucho de él para decisiones financieras. **Amistades:** Tiene un grupo de 3-4 amigas cercanas que la apoyan activamente. **Situación económica e influencia de la pérdida:** Juan era el principal sostén económico. Tras su fallecimiento, María enfrenta dificultades para mantener el nivel de vida y le preocupa el futuro financiero de sus hijos. **Historia personal:** **Antecedentes físicos agudos:** Ninguno **Antecedentes físicos crónicos o invalidantes:** Hipertensión arterial, controlada con medicación. **Antecedentes psicológicos o psicopatológicos previos:** Episodio depresivo leve hace 5 años, resuelto con terapia y medicación. **Historia actual del duelo:** **Quién ha muerto:** Su cónyuge, Juan Pérez López. **Cómo ha fallecido:** Falleció en el hospital tras una larga enfermedad (cáncer de páncreas) de 18 meses de evolución. **Dónde:** Hospital Universitario. **Cuándo:** Hace 2 meses, el 1 November 2024. **Cómo lo está viviendo:** **Dolor:** Grave **Rabia:** Presente, dirigida hacia la enfermedad y la injusticia de la pérdida. "No es justo, era demasiado joven." **Negación:** Presente (dificultad para aceptar la permanencia de la pérdida en algunos momentos). **Sensación de culpa:** Presente, por pensar que pudo haber hecho más o haber notado antes los síntomas. "Debería haberlo llevado al médico antes." **Tristeza:** Grave **Ansiedad:** Presente **Manifestaciones somáticas:** **Anorexia:** Presente **Nerviosismo:** Presente **Astenia:** Presente **Trastornos del sueño:** Insomnio **Otras manifestaciones somáticas:** Dolores de cabeza tensionales. **Conductas patológicas:** **Abuso de sustancias:** Ninguno **Otros aspectos relevantes:** María ha tenido dificultades para concentrarse en el trabajo y ha solicitado una baja temporal. Los hijos están siendo un gran apoyo, pero ella se siente responsable por ellos. **Situación de apoyo familiar y acompañamiento:** Muy buena red de apoyo de sus padres y amistades. Los hijos también están muy presentes. **Resumen de aspectos relevantes:** Paciente femenina de 45 años en duelo por el fallecimiento de su cónyuge hace 2 meses por enfermedad larga. Presenta un duelo agudo con tristeza, ansiedad, rabia, culpa, anorexia e insomnio. Aunque cuenta con buen apoyo sociofamiliar, existen preocupaciones económicas y laborales significativas. **Evaluación diagnóstica:** **Riesgo de duelo complicado:** Existe riesgo moderado por factores como la dependencia emocional, preocupaciones económicas y laborales añadidas, y la autoinculpación. La duración es inferior a 6 meses, por lo que aún no se considera duelo patológico. **Estadio de duelo:** Adecuado, considerando el tiempo transcurrido, pero con intensidad de síntomas que requiere seguimiento. **Diagnóstico y orientaciones terapéuticas:** **Tipo de duelo:** Duelo normal, con riesgo de duelo complicado. **Plan:** Seguimiento intenso en Atención Primaria, ofreciendo apoyo emocional y monitorizando la evolución de los síntomas. Abordar las preocupaciones económicas y laborales con derivación a servicios de apoyo si fuera necesario. Reevaluación en 2-4 semanas. Considerar derivación a psicología si los síntomas persisten o empeoran.