Medische voorgeschiedenis:
--------------------------
- 12/03/2020: Diagnosed with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
- 05/09/2022: Underwent cholecystectomy due to symptomatic gallstones.
- Family history: Mother diagnosed with Type 2 Diabetes Mellitus at age 55.
- Social history: Occasional alcohol use (2-3 units per week), non-smoker.
- Allergies: Penicillin (hives).
Huidige problematiek:
---------------------
De patiënt presenteert zich met aanhoudende, doffe pijn in de rechterbovenbuik die de afgelopen drie maanden geleidelijk is toegenomen. De pijn is intermitterend van aard, maar is de laatste twee weken frequenter en intenser geworden. Het wordt vaak uitgelokt na het eten van vetrijke maaltijden en verbetert enigszins met antacida. De pijn straalt niet uit en is niet geassocieerd met misselijkheid, braken of koorts. De patiënt meldt ook een algemeen gevoel van vermoeidheid en onverklaarbaar gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen twee maanden. Eerdere soortgelijke episodes zijn niet voorgekomen. Deze symptomen beïnvloeden de dagelijkse activiteiten van de patiënt, met name de eetlust en de slaapkwaliteit.
Thuistherapie:
--------------
- Esomeprazol 40 mg once daily (for reflux).
- Multivitamine supplement once daily.
Klinisch onderzoek:
-------------------
- Abdominaal onderzoek: Lichte gevoeligheid bij palpatie in de rechterbovenbuik, geen rebound of guarding. Lever niet palpabel onder de ribbenboog. Geen ascites of splenomegalie. Normale darmgeluiden.
- Vital signs: Bloeddruk 130/80 mmHg, Hartslag 72 bpm, Respiratiefrequentie 16/min, Temperatuur 37.0°C.
- Bmi: 26.5 kg/m² (Gewicht: 80 kg, Lengte: 1.74 m).
Onderzoeken:
------------
- Abdominale echografie (1 november 2024): Toonde diffuse echogeniciteit van de lever, suggestief voor steatose. Geen tekenen van galwegobstructie of cholelithiasis. Milde hepatomegalie.
Besluit:
--------
De patiënt vertoont symptomen van chronische rechterbovenbuikpijn, vermoeidheid en gewichtsverlies, wat verder onderzoek rechtvaardigt. De recente echografie toont leversteatose en hepatomegalie. Hoewel een non-alcoholische steatohepatitis (NASH) aannemelijk is gezien de geschiedenis van NAFLD, moeten andere oorzaken van chronische leverziekte, zoals virale hepatitis (B en C), auto-immune hepatitis en metabole syndromen, worden uitgesloten. Er is ook een differentiaaldiagnose van chronische cholecystitis of functionele dyspepsie te overwegen, hoewel de echografie geen afwijkingen van de galblaas aantoonde. Een bredere diagnostische evaluatie is noodzakelijk om de onderliggende oorzaak van de leverafwijkingen en de patiënt's symptomen vast te stellen.
Planning :
---------
- Bloedonderzoek: Leverfunctietests (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubine), albumine, INR, HBV/HCV serologie, auto-antistoffen (ANA, ASMA, LKM-1), ferritine, transferrinesaturatie, ceruloplasmine, alfa-1-antitrypsine.
- Aanvullende beeldvorming: Leverelastografie (FibroScan) om de mate van leverfibrose te beoordelen.
- Consultatie met diëtist voor advies over gewichtsvermindering en dieetaanpassingen.
- Follow-up afspraak over 4 weken om onderzoeksresultaten te bespreken en het behandelplan verder te detailleren.
