GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA INFANTIL primera visita

1. Datos de Identificación Nombre del/la Paciente: Sofía García Morales Fecha de Nacimiento/Edad: 15 de marzo de 2022 / 2 años y 7 meses Fecha de la Consulta: 1 de noviembre de 2024 Acompañante/Relación: Elena Morales (Madre) 2. Motivo de Consulta (MC) La madre trae a Sofía por estreñimiento crónico y dolor abdominal recurrente que ha empeorado en las últimas dos semanas. Refiere que la niña ha estado irritable y con poco apetito debido a estos síntomas. 3. Enfermedad Actual (EA) Inicio y Evolución: El estreñimiento comenzó hace aproximadamente 6 meses, manifestándose con heces duras y evacuaciones infrecuentes (cada 3-4 días). Inicialmente, se manejó con cambios dietéticos caseros sin éxito. En las últimas dos semanas, el dolor abdominal se ha vuelto más intenso y frecuente, ocurriendo varias veces al día, especialmente después de las comidas. La madre lo atribuye a la dificultad para evacuar y la acumulación de heces. Síntomas Clave: Estreñimiento crónico, dolor abdominal, irritabilidad, disminución del apetito. Dolor Abdominal: El dolor abdominal se localiza predominantemente en la región periumbilical, de tipo cólico, con una intensidad estimada de 6/10 según la madre (observando la reacción de la niña). Tiene una duración de 10-15 minutos por episodio y se agrava con los intentos de defecación. Mejora ligeramente después de la evacuación, si esta ocurre. Vómitos/Regurgitación: No se han observado vómitos ni regurgitaciones. Hábito Intestinal: Evacuaciones cada 3-4 días, heces muy duras y de gran calibre, con dificultad evidente durante la defecación. Ocasionalmente se ha notado una pequeña cantidad de sangre fresca en las heces debido al esfuerzo. No hay presencia de moco o grasa. Otros: La madre refiere que Sofía ha presentado distensión abdominal visible en los últimos días y ocasionales episodios de encopresis funcional debido a la retención fecal. Tratamiento Actual (Si lo hay): Se le ha administrado lactulosa 5ml una vez al día durante el último mes sin una mejoría significativa. También se han implementado medidas dietéticas como aumento de fibra y líquidos. 4. Alimentación Actual y Nutrición Lactancia: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego introducción de fórmula infantil hasta los 12 meses. Sin lactancia actual. Dieta de 72 horas (Registro detallado): Desayuno: Zumo de manzana y tostada con mermelada. Almuerzo: Pasta con tomate y pollo, yogur. Merienda: Galletas y zumo. Cena: Sopa de verduras y pescado. Repite patrones similares diariamente. La ingesta de fibra parece ser insuficiente y la de líquidos adecuada. No se observa consumo de frutas o verduras en cantidades significativas. Intolerancias/Alergias Conocidas o Sospechosas: No se han identificado intolerancias ni alergias alimentarias conocidas o sospechosas. Se descartó alergia a la proteína de leche de vaca en la primera infancia. Suplementos Nutricionales: Ninguno. Patrones de Ingesta: Selectividad alimentaria marcada, rechazando la mayoría de las verduras y algunas frutas. Presenta preferencia por alimentos procesados y con bajo contenido de fibra. 5. Antecedentes A. Perinatales Embarazo: Duración de 39 semanas, sin complicaciones relevantes. Controles prenatales normales. Parto: Parto vaginal eutócico, sin incidentes significativos. Período expulsivo de 30 minutos. Recién Nacido: Peso al nacer 3200g, longitud 50cm, Apgar 9/10 al minuto y 10/10 a los 5 minutos. No requirió ingreso en cuidados neonatales. Tipo de Lactancia Inicial y Duración: Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses. B. Personales Vacunación: Calendario de vacunación completo y al día según la normativa local. Desarrollo Psicomotor: Adquisición de los hitos del desarrollo psicomotor dentro de los rangos normales para su edad. Camina desde los 12 meses, primeras palabras a los 14 meses. Enfermedades Previas Relevantes: Otitis media aguda recurrente hasta los 18 meses, sin hospitalizaciones previas ni cirugías. Medicación Crónica: No toma medicación crónica aparte de la lactulosa ocasional. C. Familiares Enfermedades Digestivas Crónicas: Abuelo paterno con enfermedad de Crohn. Madre con síndrome de intestino irritable. Alergias/Intolerancias: Padre con rinitis alérgica estacional. No hay historia de alergias alimentarias graves en la familia. Otras Enfermedades Relevantes: No hay otras enfermedades familiares relevantes conocidas. 6. Pruebas Aportadas Analíticas: Hemograma (15/10/2024): Hemoglobina 12.5 g/dL (normal), Leucocitos 8.2 x 10^9/L (normal), Plaquetas 350 x 10^9/L (normal). Bioquímica básica (15/10/2024): Glucosa, creatinina, electrolitos dentro de rangos normales. Función tiroidea (TSH, T4 libre - 15/10/2024): Normales. Anticuerpos anti-transglutaminasa (15/10/2024): Negativos. Pruebas de Imagen: Radiografía de abdomen simple (20/10/2024): Se observa gran cantidad de heces en el marco cólico, especialmente en colon descendente y recto. Ausencia de niveles hidroaéreos anormales o signos de oclusión. 7. Exploración Física Antropometría: Peso: 13.5 kg (percentil 50 para la edad), Talla: 90 cm (percentil 50 para la edad), IMC: 16.6 kg/m² (percentil 50 para la edad). Estado General: Paciente consciente, activa e irritable a ratos, especialmente a la palpación abdominal. Buen estado de hidratación. Piel y mucosas normocoloreadas. Exploración Abdominal: Inspección: Abdomen distendido, sin cicatrices ni lesiones cutáneas visibles. Ombligo central. Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos en frecuencia, pero presentes en los cuatro cuadrantes. Percusión: Timpanismo generalizado, matidez a la percusión en flanco y fosa ilíaca izquierda consistente con fecaloma. Palpación: Abdomen blando, depresible, pero doloroso a la palpación profunda en el cuadrante inferior izquierdo. Se palpa masa compatible con fecaloma en colon descendente. No se detectan visceromegalias ni signos de peritonismo. Ausencia de rebote. Otros Sistemas: Examen de cabeza y cuello sin particularidades. Auscultación cardíaca y pulmonar rítmica y sin soplos ni ruidos sobreañadidos. Extremidades sin edemas. 8. Ecografía Clínica Se realiza ecografía abdominal en consulta. Hígado: De tamaño y ecogenicidad normal. Contornos regulares. No se observan lesiones focales. Bazo: De tamaño y ecogenicidad normal para la edad. Riñones: De tamaño y ecogenicidad normal. No se observa dilatación de las vías urinarias. Cardias/Estómago: Se visualiza el cardias de características normales. El estómago tiene contenido gástrico, sin signos de reflujo gastroesofágico significativo en tiempo real. Longitud del cardias intratorácico: 1.5 cm. (Se consideraría una medida normal para la edad en base a la madurez del esfínter). 9. Juicio Diagnóstico (JD) Diagnóstico Principal: Estreñimiento funcional crónico infantil con impactación fecal. Diagnósticos Secundarios/Comorbilidades: Encopresis funcional. Diagnósticos Diferenciales Pendientes: Enfermedad de Hirschsprung (menos probable dada la edad de inicio y la ausencia de síntomas graves desde el nacimiento), hipotiroidismo (descartado por analítica), enfermedad celíaca (descartada por analítica). 10. Plan TERAPEUTICO (TRATAMIENTO) Se iniciará un protocolo de desimpactación fecal con polietilenglicol (PEG) 3350 a una dosis de 1.5 g/kg/día dividido en 2 tomas durante 6 días, diluido en zumo de manzana. Posteriormente, se mantendrá una dosis de mantenimiento de PEG 3350 de 0.7 g/kg/día durante al menos 3 meses. Se recomienda aumentar el consumo de fibra dietética, incluyendo al menos 3 porciones de frutas y verduras al día, y asegurar una ingesta de líquidos adecuada. Se instruye a los padres sobre la importancia de la educación sobre el hábito intestinal, animando a Sofía a sentarse en el inodoro durante 5-10 minutos después de las comidas. Se proporcionarán pautas para fomentar la actividad física diaria. 11. Recomendaciones de SEGUIMIENTO Se programará una visita de seguimiento en 2 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento de desimpactación y ajustar la dosis de mantenimiento si es necesario. Se realizará una revisión completa en 3 meses para reevaluar la situación del estreñimiento y la adherencia al plan de tratamiento.