Pediatría - Consulta

[Fecha de la revisión 01/11/2024] Juan Pérez cc: Dr. Ana Gómez, 1234567 HISTORIAL MÉDICO: 1. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) (F90.9), Asma. MEDICAMENTOS: 1. Metilfenidato 10mg, una vez al día por la mañana. MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS: - Ninguno. PROFESIONALES/INTERVENCIONES: - Psicólogo, Dr. Carlos López, Clínica ABC, sesiones semanales. PADRES: - María y José. Custodia compartida. ESCUELA Colegio San José GRADO: 5to grado 2024 DOCENTE: Sra. Rodríguez Tuvé el placer de revisar a Juan Pérez, quien ahora tiene 10 años y 6 meses, el día 01/11/2024. Asistió acompañado por María, quien es su madre. La consulta fue realizada en consultorio. PROGRESO ESCOLAR: Juan ha tenido dificultades en la escuela, especialmente en matemáticas. La Sra. Rodríguez informa que Juan se distrae fácilmente en clase y a menudo no completa las tareas. La medicación para el TDAH parece estar ayudando a mejorar su concentración, pero aún necesita apoyo adicional. Se están considerando adaptaciones en el aula. PROGRESO EN EL HOGAR En casa, Juan tiene dificultades para seguir las rutinas y completar las tareas. María informa que hay frecuentes conflictos por las tareas escolares y el tiempo de pantalla. Juan a veces se muestra irritable y desafiante. Se está trabajando en estrategias de manejo del comportamiento. TERAPIAS ALIADAS Y APOYOS EXTERNOS: Juan asiste a terapia con el Dr. López una vez por semana. El objetivo de la terapia es mejorar las habilidades de afrontamiento, la regulación emocional y las habilidades sociales. También recibe apoyo educativo adicional en la escuela. SALUD MENTAL: Juan muestra signos de ansiedad, especialmente en relación con el rendimiento escolar. Se observa un estado de ánimo generalmente estable, pero con momentos de irritabilidad. Juan informa sentirse frustrado por sus dificultades en la escuela. SUEÑO: Juan tiene dificultades para conciliar el sueño algunas noches, pero generalmente duerme bien. No se reportan despertares nocturnos significativos. María está preocupada por la cantidad de tiempo que Juan pasa frente a las pantallas antes de acostarse. DIETA: Juan tiene una dieta variada, pero a veces es selectivo con ciertos alimentos. No hay restricciones dietéticas ni problemas de crecimiento. CONTROL DE ESFÍNTERES: Función intestinal y urinaria normal. EFECTOS SECUNDARIOS DE MEDICAMENTOS: No se reportaron efectos secundarios de importancia el día de hoy. EXAMEN FÍSICO: Peso – 35 kg Talla – 140 cm IMC – 17.9 kg/m2 Presión arterial – 110/70 mmHg Respiración rítmica, HSDNM CC. RESUMEN: Juan presenta dificultades en la escuela y en casa, con signos de ansiedad y problemas de concentración. Se está trabajando en estrategias de manejo del comportamiento y apoyo educativo. PLAN: - Continuar con la medicación para el TDAH. - Continuar con la terapia con el Dr. López. - Considerar una evaluación neuropsicológica. - Programar una cita de seguimiento en un mes.