Consulta Inicial – Urología

**MOTIVO DE CONSULTA:** 1. Dolor en la región lumbar (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.) 2. Dificultad para orinar (Incluir solo si se menciona explícitamente.) **HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:** 01/11/2024 (Incluir solo si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir.) El paciente se presenta con dolor en la región lumbar que ha ido aumentando gradualmente durante las últimas dos semanas. También reporta dificultad para orinar, incluyendo goteo postmiccional y sensación de vaciado incompleto. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en párrafos con oraciones completas.) Se realizó una ecografía renal el 25/10/2024 en el Hospital Central, que reveló una leve hidronefrosis bilateral. Revisé personalmente e interpreté de forma independiente el estudio y concuerdo con los hallazgos. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Siempre incluir la fecha del estudio, ubicación donde se realizó y la frase: "Revisé personalmente e interpreté de forma independiente el estudio y concuerdo con los hallazgos.") Los análisis de orina realizados el 28/10/2024 mostraron la presencia de hematuria microscópica. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) El paciente es ingeniero y trabaja a tiempo completo. Le gusta practicar senderismo los fines de semana. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) - ANTECEDENTES MÉDICOS: Hipertensión arterial controlada con medicación. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Ninguno conocido. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - MEDICACIÓN: Enalapril 10 mg diarios. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - ALERGIAS: No alergias conocidas. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - HISTORIA SOCIAL: No fumador, consume alcohol ocasionalmente. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) - HISTORIA FAMILIAR: Padre con antecedentes de hiperplasia prostática benigna. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **EXAMEN FÍSICO:** Apariencia general: Paciente alerta y orientado. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) Psiquiátrico: Humor estable, sin signos de ansiedad o depresión. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) Examen Genitourinario: Próstata aumentada de tamaño a la palpación rectal, sin nódulos. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) (Si no se realizó examen físico, omitir esta sección.) **EVALUACIÓN Y PLAN:** Paciente de 65 años con síntomas urinarios sugestivos de hiperplasia prostática benigna y hallazgos en ecografía renal. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) 1. Dolor en la región lumbar (Incluir solo si se menciona explícitamente.) - Evaluación: Probable dolor lumbar de origen musculoesquelético, no relacionado con la patología urológica. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en forma de párrafo.) - Plan: Recomendar analgésicos de venta libre y fisioterapia si el dolor persiste. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en forma de párrafo.) - Terapia: Se discutió la importancia de mantener una buena postura y realizar ejercicios de estiramiento. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en forma de párrafo.) 2. Dificultad para orinar (Incluir solo si se menciona explícitamente.) - Evaluación: Sintomatología compatible con hiperplasia prostática benigna. Se debe descartar otras causas. - Plan: Solicitar PSA, flujometría y cistoscopia. Iniciar tratamiento con alfa bloqueantes. - Terapia: Se explicó al paciente sobre la condición y las opciones de tratamiento. **LABORATORIO Y MEDICAMENTOS:** PSA, análisis de orina, tamsulosina 0.4 mg diarios. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir como lista.) **SEGUIMIENTO:** Cita de seguimiento en un mes para evaluar la respuesta al tratamiento y revisar los resultados de los estudios solicitados. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) **RESUMEN:** Paciente con síntomas urinarios y hallazgos en ecografía que sugieren hiperplasia prostática benigna. Se inicia tratamiento y se programan estudios adicionales. (Incluir solo si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.) (Nunca invente detalles del paciente, evaluaciones, planes, intervenciones, diagnósticos ni planes de atención continua. Utilice únicamente la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si algún dato relacionado con un marcador no ha sido mencionado explícitamente, no declare que no ha sido mencionado; simplemente omita el marcador o sección correspondiente.) (Use tantas líneas, párrafos o viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)