Compte rendu de consultation d’orthopédie

Clinician Specialty: Orthopaedic Surgeon Compte rendu de consultation d’orthopédie Motif de consultation: Douleur persistante et limitation fonctionnelle de l'épaule droite après une chute. Plainte actuelle: Mme. Dupont, 58 ans, présente une douleur aiguë à l'épaule droite depuis trois mois, suite à une chute sur la main tendue. La douleur est constante, évaluée à 7/10 sur l'échelle visuelle analogique (EVA), et s'aggrave avec les mouvements du bras, notamment l'abduction et la rotation externe. Elle rapporte une raideur matinale et une incapacité à lever le bras au-dessus de 90 degrés. Les traitements initiaux (anti-inflammatoires non stéroïdiens, physiothérapie) ont apporté un soulagement temporaire et incomplet. Aucun antécédent de traumatisme similaire ou de chirurgie de l'épaule. Antécédents: Antécédents médicaux: Hypertension artérielle bien contrôlée sous ramipril. Pas d'autres pathologies musculo-squelettiques connues. Antécédents chirurgicaux: Appendicectomie à l'âge de 15 ans. Pas d'hospitalisations récentes. Traitements en cours: Ramipril 5mg une fois par jour. Paracétamol 1g trois fois par jour (au besoin). Supplément de vitamine D. Activités sociales et mode de vie: Secrétaire administrative à la retraite. Pratique occasionnellement la natation et le jardinage, activités qu'elle a dû cesser en raison de la douleur à l'épaule. Vit seule. Non-fumeuse, consommation modérée d'alcool. Allergies: Aucune allergie médicamenteuse connue. Pas d'allergie au métal ou à d'autres matériaux. Exploration clinique Constantes vitales: Pression artérielle 130/80 mmHg, Fréquence cardiaque 72 bpm, Fréquence respiratoire 16 cpm, Température 36.8°C. Examen clinique: Inspection: Pas de déformation visible, pas d'œdème ni d'érythème. Palpation: Douleur à la palpation de la coiffe des rotateurs, en particulier au niveau du tendon du sus-épineux. Mobilité articulaire: Abduction active limitée à 70 degrés, abduction passive à 90 degrés avec douleur en fin de course. Rotation externe active limitée et douloureuse. Force musculaire: Diminuée (3/5) pour l'abduction et la rotation externe. Tests spécifiques: Test de Neer positif, Test de Hawkins positif, Test de Jobe positif. Pas de signe d'instabilité glenohumérale. Pas d'atrophie musculaire apparente. Examen neurologique: Sensibilité et motricité normales dans le membre supérieur droit. Réflexes ostéotendineux du biceps et triceps normaux. Pas de déficit neurovasculaire. Résultats d'examens: Radiographie de l'épaule droite (réalisée le 20 octobre 2024): Pas de fracture ou de luxation évidente. Présence d'arthrose acromio-claviculaire légère. Échographie de l'épaule droite (réalisée le 25 octobre 2024): Rupture partielle du tendon du sus-épineux de 1.5 cm. Plan 1. Rupture partielle du tendon du sus-épineux de l'épaule droite. L'évaluation clinique et les résultats d'imagerie (échographie) sont fortement suggestifs d'une rupture partielle symptomatique du tendon du sus-épineux. La persistance de la douleur et de la limitation fonctionnelle malgré la physiothérapie indique la nécessité d'une intervention. Diagnostic différentiel: Tendinopathie calcifiante, capsulite rétractile, arthrose gléno-humérale. Tests supplémentaires prévus: IRM de l'épaule droite pour une évaluation plus précise de l'étendue de la rupture et de l'état des autres tendons de la coiffe. Traitement chirurgical prévu: Une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs est envisagée si l'IRM confirme une rupture significative non réactive au traitement conservateur. Options de traitement non chirurgical: Poursuite de la physiothérapie intensive, injections de corticostéroïdes sous guidage échographique (discuté avec la patiente comme option à court terme pour la douleur, mais avec un risque de fragilisation tendineuse). Préparation préopératoire: Discussion des risques et bénéfices de la chirurgie. Arrêt des anti-inflammatoires une semaine avant l'intervention si chirurgie confirmée. Évaluation cardiologique préopératoire si nécessaire. Plan de gestion postopératoire: Immobilisation de l'épaule dans une attelle pendant 4 à 6 semaines, suivie d'un programme de rééducation progressive supervisé par un kinésithérapeute. Gestion de la douleur postopératoire avec antalgiques de palier 1 et 2. Suivi à 2 semaines, 6 semaines et 3 mois post-opératoire. Référencements ou consultations spécialisées si nécessaire: Rééducation en physiothérapie, consultations anesthésiques préopératoires. Notes supplémentaires: La patiente est très motivée à retrouver l'usage complet de son épaule pour ses activités de loisirs. Éducation du patient: Explication détaillée de la pathologie, des options de traitement (conservateur vs. chirurgical), des bénéfices attendus de chaque approche, des risques potentiels de la chirurgie (infection, raideur, échec de cicatrisation) et de l'importance cruciale de la rééducation postopératoire pour un résultat optimal. Des brochures d'information sur la chirurgie de l'épaule et la rééducation ont été remises. Plan de soins: Instructions pour la patiente sur les signes de complications à surveiller (fièvre, rougeur, gonflement excessif, augmentation de la douleur) et quand contacter le service. Importance de l'adhérence aux exercices de rééducation et aux rendez-vous de suivi. Date de la prochaine consultation prévue le 1 novembre 2024 pour discuter des résultats de l'IRM et du plan de traitement définitif. Préoccupations: La patiente a exprimé des inquiétudes concernant la durée de la rééducation et son impact sur ses activités quotidiennes. Ces préoccupations ont été abordées, en soulignant l'importance d'une rééducation régulière pour un retour optimal à ses activités.