Psychotherapeutische Behandlungen (angelehnt an BPtK)

Sitzungsprotokoll – Psychotherapie (orientiert an den BPtK Empfehlungen für die Dokumentation) **Anamnestische Daten** - Vorbehandlungen wegen psychischer Erkrankungen: Stationär: 2 Aufenthalte im Jahr 2020 wegen Depression, jeweils 6 Wochen, Diagnose: Major Depression. Ambulant: Kognitive Verhaltenstherapie 2019, Diagnose: Generalisierte Angststörung. - Krankheitsanamnese: Suchtanamnese: Keine relevante Suchtgeschichte. Suizidalität: Keine aktuelle Suizidalität. Körperliche/Neurologische Erkrankungen: Migräne seit 2015. - Medikation: Sertralin 50mg täglich seit 2021, keine Nebenwirkungen. - Biografische Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, keine traumatischen Ereignisse. **Eingangsdiagnostik** - Aktuelle Beschwerden, Behandlungsanlass: Erhöhte Angst und Schlaflosigkeit. - Psychischer Befund: Patient wirkt ängstlich, keine Suizidalität. - Sozialmedizinische Aspekte: Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen krankgeschrieben wegen Angststörung. Erwerbsfähigkeit: Voll erwerbsfähig. - Diagnostische Untersuchungen: Beck-Depressions-Inventar, Ergebnis: mittelschwere Depression. - ICD-Diagnose(n): F41.1 Generalisierte Angststörung. - Indikation: Verhaltenstherapie, Einzelsetting, mittlere Dringlichkeit, ärztliche Abklärung erfolgt. **Information und Aufklärung** - Informationen und Aufklärung zu: Festgestellten psychischen Erkrankungen: Erklärung zur Diagnose und deren Bedeutung gegeben. Behandlungsalternativen: Diskussion über medikamentöse Optionen. Rahmenbedingungen der Behandlung: Geplante Dauer 12 Wochen, wöchentliche Sitzungen, Notfallkontakt besprochen. - Einwilligung in die Behandlung: Einwilligung bestätigt, Therapievereinbarung unterzeichnet. **Behandlungsplan** - Ätiopathogenetische Hypothesen: Biopsychosoziales Modell der Angst. - Vereinbarte Therapieziele: Reduktion der Angst um 50%, Verbesserung des Schlafs. - Angewendetes Verfahren und Setting: Kognitive Verhaltenstherapie, Einzelsetting. - Geplantes therapeutisches Vorgehen: Expositionstherapie und kognitive Umstrukturierung. **Erfassung des Behandlungsverlaufs** - Wiederholte Erfassung relevanter Aspekte, Fortschritte, Rückschritte, Motivationsänderungen: Regelmäßige Überprüfung der Angstwerte. - Besprechung des Therapiefortschritts mit Patient und ggf. Sorgeberechtigten: Monatliche Fortschrittsbesprechung. **Fallbezogene Supervision oder Intervision** - Dokumentation von Supervision oder Intervision, falls durchgeführt: Supervision alle 4 Wochen. **Therapieende** - Einschätzung der Therapiezielerreichung, Gründe für Therapieende, weitere Maßnahmen oder Empfehlungen: Therapieziele teilweise erreicht, Empfehlung zur Fortsetzung der Medikation. **Stundenbezogene Verlaufsdokumentation** - Administrativ: Datum, Beginn und Ende der Sitzung: 1. November 2024, 10:00-11:00 Uhr. Behandlungsform: Einzeltherapie. Nummer der Sitzung: 5. Weitere Teilnehmer*innen: Keine. Sitzungsort: Praxis. - Inhaltlich: - Durchgeführte Interventionen: Kognitive Umstrukturierung, Patient zeigt Verständnis. - Psychischer Befund: Leichte Verbesserung der Angst. - Behandlungsentwicklung: Motivation stabil, leichte Fortschritte.