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Entlassungsbericht / Arztbrief

A professional General Practitioner template for healthcare professionals.

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Specialty

General Practitioner

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Last edited

19/05/2025

Created by

Medizinisches Expertenteam

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About this template

Die Vorlage „Entlassungsbericht / Arztbrief“ dient der strukturierten Dokumentation bei der Übergabe von Patient:innen in die weiterbehandelnde Versorgung. Sie enthält Abschnitte zur Zusammenfassung des Behandlungsverlaufs, der aktuellen Diagnose, verordneter Medikation sowie Empfehlungen für Nachsorge und Weiterbehandlung. Die Vorlage unterstützt eine lückenlose Informationsweitergabe zwischen stationären und ambulanten Einrichtungen und trägt so zur Versorgungskontinuität bei. Besonders hilfreich ist sie für Behandelnde, die Entlassdokumente übersichtlich und standardisiert erstellen möchten. In Kombination mit Heidi ermöglicht sie eine schnelle und präzise Erstellung medizinischer Abschlussberichte.

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Patientendaten und Diagnose: - Der Patient, ein 45-jähriger Mann, wurde mit einer akuten Appendizitis aufgenommen. Die Behandlung umfasste eine laparoskopische Appendektomie. - Abschließende Diagnose bei Entlassung: Erfolgreich behandelte akute Appendizitis. Behandlungsverlauf: - Der Patient wurde am 28. Oktober 2024 aufgenommen und am 29. Oktober 2024 operiert. Die Operation verlief ohne Komplikationen. - Wesentliche Entscheidungen: Entscheidung zur Durchführung einer laparoskopischen Operation aufgrund des minimalinvasiven Charakters und der schnelleren Erholungszeit. Medikation bei Entlassung: - Verordnete Medikamente: Paracetamol 500 mg, alle 6 Stunden bei Bedarf gegen Schmerzen. - Abgesetzte Medikamente: Keine. Empfehlungen für die Weiterbehandlung: - Empfohlene Kontrollen: Nachkontrolle beim Hausarzt in einer Woche zur Überprüfung der Wundheilung. - Spezielle Maßnahmen: Keine Überweisungen an Fachärzte erforderlich. - Nachsorge: Keine spezifischen Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich, jedoch wird eine schrittweise Rückkehr zu normalen Aktivitäten empfohlen.