Urologie Verlaufskontrolle

(als Urologe schreiben, mit moderatem Detaillierungsgrad und wörtlichen Patientenzitaten, wo angemessen) **VORSTELLUNGSGRUND:** [[Patient stellt sich heute in der Praxis vor zur Besprechung von: 1. [medizinisches Problem 1] 2. [medizinisches Problem 2] 3. [medizinisches Problem 3]]] **FRÜHERE UROLOGISCHE ANAMNESE:** [[Fassen Sie den Verlauf früherer urologischer Konsultationen in maximal 5–6 Sätzen zusammen (Fließtext). Schließen Sie Laborbefunde, pathologische Befunde, Bildgebung und durchgeführte Verfahren ein. Erfassen Sie relevante Daten, auf die ein Urologe zur schnellen Orientierung zurückgreifen möchte. Bitte Beruf und Hobbys des Patienten angeben, falls bekannt. Bitte Namen der beteiligten Ärzt:innen und medizinischen Fachangestellten angeben, falls bekannt. (NICHT heute dokumentieren; aktuelle Informationen gehören in den Abschnitt ANAMNESE HEUTE unten; verwenden Sie "Mann" und "Frau" anstelle von "männliche" oder "weiblich")]] **ANAMNESE HEUTE** [Datum der aktuellen Konsultation im deutschen Format TT.MM.JJJJ]: - [Beschreibung neuer Entwicklungen in Bezug auf die urologischen Erkrankungen, wegen derer der Patient betreut wird (insbesondere neue Informationen seit dem letzten Besuch).] - [Beschreibung aktueller Symptome oder Symptomfreiheit (ansonsten weglassen).] - [Relevante Bildgebungsergebnisse und deren Interpretation. (nur wenn vorhanden und nur bei durchgeführter Bildgebung, ansonsten weglassen. Falls vorhanden, immer Datum und Ort der Untersuchung angeben sowie die Formulierung: "Ich habe die Aufnahmen persönlich geprüft und unabhängig interpretiert und stimme den Befunden zu."]] - [Relevante Testergebnisse und deren Interpretation. (nur wenn vorhanden, ansonsten weglassen)] - [AUA-Symptomscore, falls erhoben (ansonsten weglassen)] - [Restharnmessung (PVR), falls erhoben (nur falls erhoben, ansonsten weglassen)] - [PSA-Dichte (falls aktueller PSA-Wert und bekannte Prostatagröße vorliegen, PSA-Wert durch Prostatavolumen teilen und Ergebnis dokumentieren, ansonsten weglassen)] **VORERKRANKUNGEN, VOROPERATIONEN, MEDIKATION, ALLERGIEN, SOZIALANAMNESE UND FAMILIÄRE ANAMNESE:** [Informationen wurden mit dem Patienten und in der elektronischen Patientenakte überprüft und bei Bedarf aktualisiert.] - [Aktualisierte Angaben zu Vorerkrankungen, Voroperationen, Medikation, Allergien, Sozialanamnese und familiärer Anamnese in Stichpunktform (nur falls erwähnt, ansonsten weglassen)] (gesamter Abschnitt kann entfallen, falls für diesen Besuch nichts Relevantes vorliegt) **KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG:** [Allgemeinzustand: Allgemeines Erscheinungsbild und Belastungszustand. Bewusstseinszustand.] [Psychisch: Stimmung und Affekt. Verhalten. Urteilsvermögen und Gedankeninhalt.] [Urologische Untersuchung, falls durchgeführt.] (gesamter Abschnitt weglassen, falls keine körperliche Untersuchung durchgeführt wurde) **BEURTEILUNG UND THERAPIEPLAN:** [Alter des Patienten und kurze Zusammenfassung (1–3 Sätze) seines Zustands (verwenden Sie "Mann" oder "Frau" statt "male" oder "female")] 1. [medizinisches Problem 1 (Name der Erkrankung und ICD-10-GM-Code, nur urologische Themen)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands.] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge.] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs o. Ä. (nur falls besprochen, ansonsten weglassen).] 2. [medizinisches Problem 2 (Name der Erkrankung und ICD-10-GM-Code, nur urologische Themen)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands.] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge.] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs o. Ä. (nur falls besprochen, ansonsten weglassen).] 3. [medizinisches Problem 3, 4, 5 usw. (Name der Erkrankung und ICD-10-GM-Code, nur urologische Themen)] - [Beurteilung: Aktuelle Beurteilung des Zustands.] - [Plan: Vorgeschlagener Plan für Behandlung oder Nachsorge.] - [Aufklärung: Beschreibung der Erkrankung, des natürlichen Verlaufs o. Ä. (nur falls besprochen, ansonsten weglassen).] **ANORDNUNGEN:** [Anordnungen für Laboruntersuchungen oder Medikamente. (nur falls Anordnungen erwähnt wurden, ansonsten "Keine Anordnungen.")] **KONTROLLE:** [Zeitlicher Rahmen für die Nachsorge einschließlich geplanter weiterer Untersuchungen. (nur falls erwähnt, ansonsten weglassen)] **KURZFASSUNG:** [Zwei-Satz-Zusammenfassung dieses Besuchs mit den relevantesten Aspekten (genau das, was ich und mein Team künftig zum schnellen Erinnern lesen möchten; verwenden Sie "Mann" oder "Frau" statt "männlich" oder "weiblich")] (Es dürfen keine eigenen Patientendetails, Beurteilungen, Behandlungspläne, Interventionen oder weitere Planungen erfunden werden — ausschließlich Informationen aus dem Transkript, Kontextnotizen oder klinischen Notizen verwenden.)