Nom : Dupont
Prénom : Marie
Diagnostic principal : Cataracte bilatérale avancée
Pathologies associées : Rétinopathie diabétique non proliférante modérée (OD), Glaucome à angle ouvert (OG)
Date du bilan : 1 novembre 2024
Meilleure acuité visuelle de loin
Échelle de Monoyer à 5 mètres
Œil droit :
Sans correction : 1/10
Avec correction : 3/10
Œil gauche :
Sans correction : 0.5/10
Avec correction : 2/10
Meilleure acuité visuelle de près
Échelle de Parinaud à 40 cm avec le meilleur éclairage
Œil droit :
Sans correction : P14
Avec correction : P10
Œil gauche :
Sans correction : P16
Avec correction : P12
Le champ visuel binoculaire est-il normal ? non, constriction périphérique au niveau de l'œil gauche due au glaucome.
La vision des couleurs est-elle normale ? oui
La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? non, sensibilité réduite dans les deux yeux.
Nystagmus : non
Diplopie : non
Strabisme : non
Photophobie : oui, légère à modérée
Cécité nocturne : oui, significative en raison des cataractes et de la rétinopathie.
Évolution prévisible des troubles : Diminution progressive de l'acuité visuelle sans intervention chirurgicale. Stabilisation possible post-chirurgie de la cataracte avec suivi régulier du glaucome et de la rétinopathie.
Si amélioration : Amélioration de l'acuité visuelle de loin et de près attendue 2-4 semaines après chirurgie de la cataracte.
Déplacement à l'extérieur du domicile
Sans moyens de compensation : difficile, risque de chute élevé.
Avec moyens de compensation : possible avec l'aide d'une tierce personne ou l'utilisation d'une canne blanche.
Réalisation des tâches de la vie courante
Sans moyens de compensation : difficile pour les tâches nécessitant une vision fine (lecture, cuisine).
Avec moyens de compensation : possible avec l'utilisation de loupes et un éclairage adapté.
Moyens de compensation spécifiques : Loupes électroniques, applications d'agrandissement sur smartphone, éclairage de haute intensité.
Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle : Impact majeur sur l'autonomie, la qualité de vie et les activités sociales. Retraite anticipée due à l'incapacité de lire et de conduire.
A Paris le 1 novembre 2024
Signature : Dr. Jean-Luc Dubois
Nom : [nom du patient] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Prénom : [prénom du patient] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Diagnostic principal : [mentionner le diagnostic ophtalmologique principal] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Pathologies associées : [mentionner les pathologies oculaires ou systémiques associées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Date du bilan : [date de l'examen ophtalmologique] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Meilleure acuité visuelle de loin
Échelle de Monoyer à 5 mètres
Œil droit :
Sans correction : [acuité visuelle œil droit sans correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec correction : [acuité visuelle œil droit avec correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Œil gauche :
Sans correction : [acuité visuelle œil gauche sans correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec correction : [acuité visuelle œil gauche avec correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Meilleure acuité visuelle de près
Échelle de Parinaud à 40 cm avec le meilleur éclairage
Œil droit :
Sans correction : [acuité visuelle de près œil droit sans correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec correction : [acuité visuelle de près œil droit avec correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Œil gauche :
Sans correction : [acuité visuelle de près œil gauche sans correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec correction : [acuité visuelle de près œil gauche avec correction] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Le champ visuel binoculaire est-il normal ? [statut du champ visuel binoculaire] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les détails si anormal.)
La vision des couleurs est-elle normale ? [statut de la vision des couleurs] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser si anormale.)
La sensibilité aux faibles contrastes est-elle normale ? [statut de la sensibilité aux contrastes] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser si anormale.)
Nystagmus : [présence et caractéristiques du nystagmus] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les caractéristiques si présent.)
Diplopie : [présence et caractéristiques de la diplopie] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les caractéristiques si présente.)
Strabisme : [présence et caractéristiques du strabisme] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les caractéristiques si présent.)
Photophobie : [présence et caractéristiques de la photophobie] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les caractéristiques si présente.)
Cécité nocturne : [présence et caractéristiques de la cécité nocturne] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement. Indiquer « oui » ou « non » et préciser les caractéristiques si présente.)
Évolution prévisible des troubles : [indiquer le pronostic évolutif] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Si amélioration : [délai et modalités d'amélioration attendus] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Déplacement à l'extérieur du domicile
Sans moyens de compensation : [capacité de déplacement sans aide] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec moyens de compensation : [capacité de déplacement avec aide] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Réalisation des tâches de la vie courante
Sans moyens de compensation : [capacité de réalisation des tâches sans aide] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Avec moyens de compensation : [capacité de réalisation des tâches avec aide] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Moyens de compensation spécifiques : [stratégies et aides techniques utilisées] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Retentissement fonctionnel des troubles visuels sur la vie personnelle, sociale et professionnelle : [impact fonctionnel détaillé] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
A [lieu] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.) le [date] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
Signature : [signature] (Inclure uniquement si explicitement mentionné dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique ; sinon, omettre complètement.)
(Ne jamais inventer les données du patient, évaluations, plans, interventions, valorisations ni plans de continuité de soins : utiliser uniquement la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique comme référence pour les informations incluses dans cette note. Si une information liée à un espace réservé n'a pas été explicitement mentionnée dans la transcription, les notes contextuelles ou la note clinique, ne pas indiquer que l'information n'a pas été mentionnée : simplement laisser l'espace réservé ou omettre l'espace réservé complètement.)
