Bericht an den Gutachter
1. November 2024
1. Relevante soziodemographische Daten
1.1 Alter, Geschlecht, Familienstand
Alter: 35, Geschlecht: weiblich, Familienstand: verheiratet
1.2 Schulbildung und berufliche Situation
Abgeschlossenes Studium, arbeitet als Lehrerin
1.3 Wohnsituation, soziale Integration
Wohnt in einem Einfamilienhaus mit ihrem Ehemann und zwei Kindern, gute soziale Kontakte
2. Symptomatik und Verlauf
2.1 Aktuelle Beschwerden
Depressive Verstimmung, Schlafstörungen, sozialer Rückzug
2.2 Beginn, Verlauf und Auslöser der Symptomatik
Beginn vor ca. 6 Monaten, Auslöser: beruflicher Stress und familiäre Belastungen
2.3 Psychischer Befund
Gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten
2.4 Krankheitsverständnis der Patientin / des Patienten
Patientin erkennt die Notwendigkeit einer Behandlung
2.5 Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren (ggf.)
BDI-II: 28 Punkte
3. Psychiatrische, psychotherapeutische und somatische Vorbehandlungen
3.1 Frühere psychotherapeutische Maßnahmen
Keine
3.2 Frühere psychiatrische oder psychosomatische Behandlungen
Keine
3.3 Stationäre / teilstationäre Aufenthalte
Keine
3.4 Medikamentöse Behandlungen
Keine
3.5 Relevante somatische Erkrankungen
Keine
4. Biographische Anamnese
4.1 Familiäre Situation in Kindheit und Jugend
Aufgewachsen in einem stabilen Elternhaus
4.2 Schulische und berufliche Entwicklung
Erfolgreiche schulische und berufliche Laufbahn
4.3 Partnerschaft und Familie
Glückliche Ehe, zwei gesunde Kinder
4.4 Belastende Lebensereignisse
Beruflicher Stress, familiäre Konflikte
4.5 Ressourcen und Stärken
Soziales Netzwerk, stabiles Familienumfeld
5. Diagnose gemäß ICD-10 / ICD-11
5.1 Psychische Hauptdiagnose
F32.1 - Mittelgradige depressive Episode
5.2 Nebendiagnosen (psychisch / somatisch)
Keine
5.3 Differentialdiagnostische Überlegungen
Ausschluss einer bipolaren Störung
6. Behandlungsplan und Prognose
6.1 Beschreibung der Therapieziele
Reduktion der depressiven Symptomatik, Verbesserung der Schlafqualität, Reintegration in soziale Aktivitäten
6.2 Individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan
Psychotherapeutische Behandlung (Verhaltenstherapie), ggf. medikamentöse Therapie
6.3 Geplante therapeutische Methoden / Techniken (Verhaltenstherapie)
Kognitive Umstrukturierung, Aktivitätsaufbau, Entspannungstechniken
6.4 Einbezug von Bezugspersonen (ggf.)
Einbezug des Ehemanns
6.5 Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Ressourcen, Belastbarkeit
Gute Prognose bei adäquater Behandlung
7. Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung
7.1 Bisheriger Behandlungsverlauf (inkl. Qualität der therapeutischen Beziehung, Mitwirkungsfähigkeit, Motivation)
Patientin ist motiviert und kooperativ
7.2 Erforderlichkeit der psychotherapeutischen Behandlung
Notwendig zur Bewältigung der depressiven Symptomatik
7.3 Voraussichtlicher Nutzen der Psychotherapie
Verbesserung der Lebensqualität, Reduktion der Symptome
7.4 Ausschluss anderer Maßnahmen als alleinige Behandlung
Medikamentöse Therapie allein nicht ausreichend
7.5 Begründung des beantragten Leistungsumfangs (z. B. Stundenanzahl, Einzel-/Gruppentherapie)
25 Sitzungen Einzeltherapie
Unterschrift und Angaben zur Therapeutin / zum Therapeuten
Ort: Berlin, Datum: 1. November 2024
Name und Unterschrift: Dr. Anna Schmidt
Berufsbezeichnung, Approbation, Fachkunde, ggf. Kassenzulassung: Fachärztin für Allgemeinmedizin, Approbation, Kassenzulassung
Bericht an den Gutachter
[Datum] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
1. Relevante soziodemographische Daten
1.1 Alter, Geschlecht, Familienstand
[Alter, Geschlecht, Familienstand] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
1.2 Schulbildung und berufliche Situation
[Schulbildung und berufliche Situation] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
1.3 Wohnsituation, soziale Integration
[Wohnsituation, soziale Integration] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
2. Symptomatik und Verlauf
2.1 Aktuelle Beschwerden
[Aktuelle Beschwerden] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
2.2 Beginn, Verlauf und Auslöser der Symptomatik
[Beginn, Verlauf und Auslöser der Symptomatik] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
2.3 Psychischer Befund
[Psychischer Befund] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
2.4 Krankheitsverständnis der Patientin / des Patienten
[Krankheitsverständnis der Patientin / des Patienten] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
2.5 Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren (ggf.)
[Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
3. Psychiatrische, psychotherapeutische und somatische Vorbehandlungen
3.1 Frühere psychotherapeutische Maßnahmen
[Frühere psychotherapeutische Maßnahmen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
3.2 Frühere psychiatrische oder psychosomatische Behandlungen
[Frühere psychiatrische oder psychosomatische Behandlungen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
3.3 Stationäre / teilstationäre Aufenthalte
[Stationäre / teilstationäre Aufenthalte] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
3.4 Medikamentöse Behandlungen
[Medikamentöse Behandlungen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
3.5 Relevante somatische Erkrankungen
[Relevante somatische Erkrankungen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
4. Biographische Anamnese
4.1 Familiäre Situation in Kindheit und Jugend
[Familiäre Situation in Kindheit und Jugend] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
4.2 Schulische und berufliche Entwicklung
[Schulische und berufliche Entwicklung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
4.3 Partnerschaft und Familie
[Partnerschaft und Familie] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
4.4 Belastende Lebensereignisse
[Belastende Lebensereignisse] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
4.5 Ressourcen und Stärken
[Ressourcen und Stärken] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
5. Diagnose gemäß ICD-10 / ICD-11
5.1 Psychische Hauptdiagnose
[Psychische Hauptdiagnose] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
5.2 Nebendiagnosen (psychisch / somatisch)
[Nebendiagnosen (psychisch / somatisch)] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
5.3 Differentialdiagnostische Überlegungen
[Differentialdiagnostische Überlegungen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
6. Behandlungsplan und Prognose
6.1 Beschreibung der Therapieziele
[Beschreibung der Therapieziele] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
6.2 Individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan
[Individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
6.3 Geplante therapeutische Methoden / Techniken (Verhaltenstherapie)
[Geplante therapeutische Methoden / Techniken (Verhaltenstherapie)] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
6.4 Einbezug von Bezugspersonen (ggf.)
[Einbezug von Bezugspersonen] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
6.5 Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Ressourcen, Belastbarkeit
[Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Ressourcen, Belastbarkeit] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
7. Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung
7.1 Bisheriger Behandlungsverlauf (inkl. Qualität der therapeutischen Beziehung, Mitwirkungsfähigkeit, Motivation)
[Bisheriger Behandlungsverlauf] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
7.2 Erforderlichkeit der psychotherapeutischen Behandlung
[Erforderlichkeit der psychotherapeutischen Behandlung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
7.3 Voraussichtlicher Nutzen der Psychotherapie
[Voraussichtlicher Nutzen der Psychotherapie] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
7.4 Ausschluss anderer Maßnahmen als alleinige Behandlung
[Ausschluss anderer Maßnahmen als alleinige Behandlung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
7.5 Begründung des beantragten Leistungsumfangs (z. B. Stundenanzahl, Einzel-/Gruppentherapie)
[Begründung des beantragten Leistungsumfangs] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
Unterschrift und Angaben zur Therapeutin / zum Therapeuten
[Ort, Datum] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
[Name und Unterschrift] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
[Berufsbezeichnung, Approbation, Fachkunde, ggf. Kassenzulassung] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.)
(For each section, only include if explicitly mentioned in transcript or context, else omit section entirely. Never come up with your own patient details, assessment, plan, interventions, evaluation, or next steps—use only the transcript, contextual notes, or clinical note as reference for all information. If any information related to a placeholder has not been explicitly mentioned, do not state that in the output; simply leave the relevant placeholder or section out entirely. Use as many lines, paragraphs, or bullet points as needed to capture all relevant information from the transcript.)