**EVALUACIÓN CLÍNICA INTEGRAL**
**FECHA DE EVALUACIÓN:** 01/11/2024
**LUGAR DE EVALUACIÓN:**
Centro de Salud Mental
**MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:** El paciente busca tratamiento para la ansiedad y la depresión.
**PROBLEMA ACTUAL:** El paciente ha estado experimentando ansiedad y síntomas depresivos durante los últimos seis meses. Estos síntomas incluyen dificultad para dormir, pérdida de apetito, sentimientos de tristeza y preocupación constante. Los eventos desencadenantes incluyen estrés laboral y problemas en las relaciones personales.
**HISTORIA DEL PROBLEMA:** Los síntomas comenzaron gradualmente, intensificándose en los últimos meses. El paciente ha intentado manejar los síntomas por su cuenta, pero sin éxito.
**SÍNTOMAS:**
* Ansiedad
* Depresión
* Insomnio
* Pérdida de apetito
* Sentimientos de tristeza
* Preocupación constante
**EPISODIOS ANTERIORES DEL PROBLEMA:** El paciente ha experimentado episodios previos de ansiedad y depresión, pero no tan severos como el actual.
**HISTORIA DE TRATAMIENTO:** El paciente ha recibido terapia cognitivo-conductual en el pasado, pero no ha tomado medicación.
**EVALUACIÓN DE RIESGO:** No hay riesgo de daño a sí mismo ni a otros.
**HISTORIA DE USO DE SUSTANCIAS:** El paciente niega el uso de sustancias.
**ANTECEDENTES MÉDICOS:** Hipertensión controlada.
**HISTORIA DE HITOS DEL DESARROLLO:** Desarrollo normal.
**ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD MENTAL Y USO DE SUSTANCIAS:** Padre con historia de depresión.
**HISTORIA DE TRAUMA PASADAS:** Niega historia de trauma.
**RED DE APOYO:** Familia y amigos.
**SITUACIÓN DE VIVIENDA:** Vive solo en un apartamento.
**EDUCACIÓN:** Licenciado universitario.
**EMPLEO:** Empleado a tiempo completo.
**HISTORIA DE RELACIONES:** Relación estable con pareja.
**OTROS ANTECEDENTES SOCIALES:** Ninguno.
**ANTECEDENTES LEGALES:** Ninguno.
**IDENTIDAD Y CREENCIAS CULTURALES:** Se identifica como hispano y valora la familia.
**FORTALEZAS/FACTORES DE PROTECCIÓN:**
* Red de apoyo social.
* Capacidad de introspección.
**NECESIDADES/CONSIDERACIONES ESPECIALES:** Necesita apoyo para manejar el estrés laboral.
**EXAMEN DEL ESTADO MENTAL**
**Apariencia:** Vestimenta adecuada, aseado.
**Higiene:** Adecuada.
**Cooperación:** Sí
**Actividad Psicomotora:** Normal.
**Orientación:** Orientado a persona, lugar, tiempo y situación.
**Conocimientos Generales:** Adecuados.
**Atención/Concentración:** Adecuada.
**Memoria Reciente:** Conservada.
**Lenguaje/Habla:** Fluido y claro.
**Estado de Ánimo:** Triste.
**Afecto:** Restringido.
**Proceso del Pensamiento:** Lógico y coherente.
**Alteraciones Perceptuales:** Ninguna.
**Contenido del Pensamiento:** Preocupaciones sobre el trabajo y las relaciones.
**Ideación Suicida:** Negativa.
**Ideación Homicida:** Negativa.
**Juicio:** Conservado.
**Insight:** Presente.
**Comentarios:** El paciente parece ansioso.
**Etapa de Cambio:** Contemplación.
**DIAGNÓSTICO:** Trastorno de ansiedad generalizada y episodio depresivo leve.
**RESUMEN:** El paciente presenta síntomas de ansiedad y depresión. No hay riesgo de daño. El examen mental revela estado de ánimo triste y afecto restringido.
**RECOMENDACIONES:**
* Terapia cognitivo-conductual.
* Evaluación para medicación.
* Apoyo social.
**CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO**
**Síntomas del Diagnóstico:** Problema
**Deterioro Funcional:** Problema
**Conductas Problemáticas:** Sin Problema
**Otros:** Sin Problema
