Valoración Inicial - Nutrición

**MOTIVO DE CONSULTA:** Paciente busca orientación nutricional para manejo de sobrepeso y mejorar hábitos alimenticios. EVALUACIÓN: - Género: Femenino, edad: 35 años, fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1989. - Antecedentes personales: Hipertensión controlada con medicación. Sin alergias conocidas. Familiar con diabetes tipo 2. - Datos antropométricos: Estatura: 1.65 m, peso: 85 kg, IMC: 31.2 kg/m², historial de peso: aumento gradual de 10 kg en los últimos 5 años, peso corporal ideal según Hamwi: 59 kg. - Historial de peso: Meta actual: pérdida de 10 kg en 6 meses. Trayectoria de peso: aumento constante, con intentos fallidos de dieta. - GI: Deposiciones regulares, una vez al día. Sin síntomas gastrointestinales. - Hallazgos físicos centrados en la nutrición: Evaluación de masa muscular y grasa: ligera disminución de masa muscular, aumento de grasa abdominal. Evaluación de líquidos: sin edema. Turgencia de la piel: normal. MEDICAMENTOS: - Enalapril 10 mg diarios. SUPLEMENTOS: - Multivitamínico diario. Datos bioquímicos: Glucosa en ayunas: 110 mg/dL (ligeramente elevada), Colesterol total: 220 mg/dL (elevado). PATRÓN ALIMENTARIO: 3 comidas principales y 2 refrigerios por día. Recuerdo dietético que incluya desayuno, almuerzo, cena, refrigerios, bebidas y consumo de agua: Desayuno: café con leche y tostadas. Almuerzo: comida rápida. Cena: cena familiar abundante. Refrigerios: galletas y fruta. Bebidas: agua y refrescos. Consumo de agua: 1 litro al día. - Historial dietético: Ingesta alimentaria: alta en carbohidratos refinados y grasas saturadas. Preferencias alimentarias: alimentos procesados y dulces. Alergias alimentarias: ninguna. Seguridad alimentaria: acceso adecuado a alimentos. - Intentos dietéticos previos: Dieta baja en carbohidratos, con resultados temporales. - Describa cualquier pensamiento o comportamiento alimentario desordenado, como alimentación emocional, horarios desorganizados para comer, alimentación automática, trastornos alimentarios pasados o actuales, dietas de efecto rebote, etc.: Alimentación emocional en momentos de estrés. ACTIVIDAD FÍSICA: - Historial de actividad física: Caminata de 30 minutos, 3 veces por semana. Tipo de actividad: caminata. Duración del ejercicio: 30 minutos. Frecuencia semanal: 3 veces. - Limitaciones físicas y lesiones pasadas o actuales: Ninguna. - Mencionar cualquier ejercicio en el que el paciente haya expresado interés: Desea comenzar a correr. FACTORES DE ESTILO DE VIDA/SOCIALES: - Ocupación: Secretaria, horario laboral: 8 horas diarias, trabajo presencial. - Calidad del sueño: Regular. Horas de sueño por noche: 6 horas. Mencionar interrupciones del sueño, ronquidos fuertes: Dificultad para conciliar el sueño. - Niveles de estrés: Moderado. Técnicas de manejo del estrés: Respiración profunda. RESUMEN: Paciente femenina de 35 años busca orientación nutricional para manejo de sobrepeso e hipertensión. Presenta hábitos alimenticios poco saludables y alimentación emocional. Se observa ligera disminución de masa muscular y aumento de grasa abdominal. Resultados de laboratorio muestran glucosa y colesterol ligeramente elevados. DIAGNÓSTICO: - Diagnóstico nutricional basado en los datos de evaluación (solo incluir si se menciona explícitamente e incluir el código CIE-10 correspondiente): Sobrepeso (E66.9), Hipertensión (I10). - Declaración PES: Problema: Exceso de peso relacionado con ingesta calórica excesiva y actividad física insuficiente, evidenciado por IMC de 31.2 kg/m², aumento de peso y hábitos alimenticios poco saludables. INTERVENCIÓN: - Prescripción nutricional adaptada a las necesidades y objetivos del paciente: Plan de alimentación individualizado con restricción calórica moderada, énfasis en alimentos integrales, frutas, verduras y proteínas magras. Control de porciones y horarios regulares de comida. - Entrega de alimentos y/o nutrientes: Recomendación de suplementación con fibra y omega-3. - Educación brindada sobre guías nutricionales específicas, actividad física, conductas saludables: Educación sobre el plato saludable, lectura de etiquetas nutricionales, y recomendaciones de actividad física. - Consejería: Estrategias para guiar al paciente hacia prioridades de salud: Establecer metas realistas, manejo del estrés, apoyo emocional. - Coordinación del cuidado nutricional con otros profesionales de salud si es necesario: Remisión a médico para control de hipertensión. - Objetivos SMART: Perder 1 kg por semana durante los próximos 6 meses, aumentar la actividad física a 5 días por semana. MONITOREO Y EVALUACIÓN: - Evaluación del progreso: Seguimiento de la ingesta alimentaria, actividad física, síntomas y valores de laboratorio (glucosa, colesterol). - Atención de seguimiento: Cita de seguimiento en 1 mes.