**TIPO DE DERIVACIÓN:**
Derivación de médico de cabecera, financiada por el NHS, 6 sesiones aprobadas, 3 sesiones completadas a la fecha
**MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:**
El paciente se deriva para evaluación y manejo de dolor lumbar crónico. Refiere dolor constante en la parte baja de la espalda que empeora con la actividad y mejora con el reposo. El dolor se describe como sordo y punzante, con una intensidad de 6/10 en la escala de dolor.
**FACTORES QUE AGRAVAN:**
- Estar sentado por largos períodos
- Levantar objetos pesados
**FACTORES QUE ALIVIAN:**
- Reposo
- Aplicación de calor
**SUBJETIVO**
**ANTECEDENTES MÉDICOS:**
- Hipertensión controlada con medicación
- Dislipidemia
**MUSCULOESQUELÉTICO:**
- Lumbalgia crónica, diagnosticada en 2020, actualmente en manejo conservador.
- No se reportan cirugías previas, tratamientos o estudios de imagen.
**MEDICACIONES:**
- Enalapril 5mg diarios, para la hipertensión.
- Atorvastatina 20mg diarios, para la dislipidemia.
- Paracetamol 500mg, según necesidad para el dolor.
**HISTORIA SOCIAL:**
- Vive con su pareja.
- Trabaja a tiempo completo como administrativo.
- No tiene mascotas.
- No fuma ni consume alcohol.
**HISTORIA DE EJERCICIO:**
**ACTUAL:**
Camina 30 minutos, 3 veces por semana.
**PREVIO:**
Practicaba natación 2 veces por semana antes de la lumbalgia.
**BARRERAS:**
- Falta de tiempo debido al trabajo.
- Dolor lumbar.
**OBJETIVOS:**
- Reducir el dolor lumbar a una intensidad de 3/10 en 4 semanas.
- Mejorar la movilidad lumbar.
- Aumentar la capacidad de realizar actividades diarias sin dolor.
**OBSERVACIONES**
- Rango de movimiento lumbar limitado en flexión y extensión.
- Fuerza muscular lumbar disminuida.
- Prueba de Schober modificada: 3 cm.
- Cuestionario de discapacidad lumbar (Roland-Morris): 12 puntos, realizado el 1 de noviembre de 2024. El formulario está archivado.
**TRATAMIENTO**
- Se explicó al paciente la importancia del ejercicio y la actividad física para el manejo del dolor lumbar.
- Se proporcionaron pautas sobre ergonomía en el trabajo.
**PROGRAMA DE EJERCICIOS**
- Aeróbico: Caminar a paso ligero durante 30 minutos, 3 veces por semana.
- Resistencia: Ejercicios de fortalecimiento lumbar (plancha, puentes, extensiones de espalda) 3 series de 10 repeticiones, 2 veces por semana.
- Equilibrio / Flexibilidad: Estiramientos de isquiotibiales y flexores de cadera, 30 segundos cada uno, 2 veces al día.
**EVALUACIÓN**
- El paciente presenta lumbalgia crónica con limitación funcional. Se observa una disminución de la fuerza y rango de movimiento lumbar.
- El paciente se encuentra en un estado funcional moderado, con limitaciones en las actividades diarias.
**PLAN**
- Continuar con el programa de ejercicios propuesto.
- Revisión en 4 semanas.
- Derivación a fisioterapeuta para terapia manual.
- Cita de seguimiento en 4 semanas.
- Reiterar el programa de ejercicio actual con la frecuencia semanal planificada por tipo (fuerza, aeróbico, flexibilidad, equilibrio).
- Considerar la modificación del plan en futuras sesiones si el dolor persiste o empeora.
**TIPO DE DERIVACIÓN:**
[Listar el tipo de derivación y fuente de financiamiento, número total de sesiones aprobadas y número de sesiones completadas a la fecha]
(Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:**
[Describir el motivo de la derivación y las expectativas para la consulta actual. Incluir evolución de la queja y naturaleza de los síntomas.]
(Solo incluir si se menciona explícitamente. Escribir en oraciones completas.)
**FACTORES QUE AGRAVAN:**
- [Listar todos los factores conocidos que agravan los síntomas] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**FACTORES QUE ALIVIAN:**
- [Listar todos los factores conocidos que alivian los síntomas] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**SUBJETIVO**
**ANTECEDENTES MÉDICOS:**
- [Listar antecedentes médicos relevantes actuales y pasados] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**MUSCULOESQUELÉTICO:**
- [Listar todas las condiciones musculoesqueléticas reportadas, incluyendo la región corporal y el año de diagnóstico, con una breve descripción del estado actual o manejo]
- [Listar cirugías previas, tratamientos o estudios de imagen, incluyendo resultados clave]
(Solo incluir si se menciona explícitamente.)
**MEDICACIONES:**
- [Listar todas las medicaciones actuales y previas, con dosis si se menciona, y breve descripción de su propósito] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Listar todas las alergias conocidas, incluyendo a medicamentos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**HISTORIA SOCIAL:**
- [Resumir factores de estilo de vida relevantes, incluyendo situación de vivienda, apoyos sociales y tenencia de mascotas si se menciona] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Resumir situación laboral actual, horas de trabajo y cualquier rol informal o voluntario] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Resumir consumo de tabaco o alcohol, incluyendo frecuencia y cantidad] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**HISTORIA DE EJERCICIO:**
**ACTUAL:**
[Describir rutina actual de ejercicio, incluyendo tipo, frecuencia, duración o intensidad] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**PREVIO:**
[Describir rutina de ejercicio previa, incluyendo tipo, frecuencia, duración o intensidad] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**BARRERAS:**
- [Listar barreras reportadas para el progreso o participación, como falta de tiempo, motivación, limitaciones físicas o costos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**OBJETIVOS:**
- [Listar de 1 a 3 objetivos terapéuticos actuales expresados por el paciente, que sean específicos, medibles, alcanzables, realistas y con límite de tiempo] (Solo incluir si se menciona explícitamente.)
**OBSERVACIONES**
- [Listar todas las observaciones clínicas, valoraciones físicas o pruebas objetivas realizadas durante la consulta, incluyendo mediciones y hallazgos cualitativos. Agrupar por categorías como fuerza, rango de movimiento, equilibrio, etc.] (Solo incluir si se menciona explícitamente.)
- [Listar cualquier cuestionario validado utilizado durante la evaluación, con fecha de realización y puntaje total. Notar que el formulario está archivado.] (Solo incluir si se menciona explícitamente.)
**TRATAMIENTO**
- [Listar toda la educación proporcionada durante la consulta, incluyendo explicaciones sobre la condición, pautas de actividad o estrategias conductuales] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**PROGRAMA DE EJERCICIOS**
- Aeróbico: [Resumir el plan de ejercicio aeróbico, incluyendo frecuencia, tipo e intensidad]
(Solo incluir si se menciona explícitamente.)
- Resistencia: [Resumir ejercicios de resistencia prescritos, incluyendo series, repeticiones y nombres de ejercicios]
(Solo incluir si se menciona explícitamente.)
- Equilibrio / Flexibilidad: [Resumir ejercicios de equilibrio o flexibilidad prescritos, incluyendo movimientos clave o áreas de enfoque]
(Solo incluir si se menciona explícitamente.)
**EVALUACIÓN**
- [Resumir el razonamiento clínico y conclusiones basadas en la historia subjetiva del paciente, hallazgos objetivos y desempeño durante la evaluación] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Resumir el estado funcional general o preocupaciones de salud basadas en los hallazgos] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
**PLAN**
- [Esbozar brevemente el plan terapéutico previsto hasta la próxima revisión, incluyendo acciones tanto del profesional como del paciente] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Documentar el intervalo hasta la siguiente revisión] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Anotar derivaciones realizadas a otros profesionales de salud o citas ya agendadas, incluyendo proveedor y fecha] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Reiterar el programa de ejercicio actual con la frecuencia semanal planificada por tipo (fuerza, aeróbico, flexibilidad, equilibrio)] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
- [Mencionar factores identificados que puedan afectar la adherencia o necesidad de modificar el plan en sesiones futuras] (Solo incluir si se menciona explícitamente en la transcripción, notas contextuales o nota clínica; de lo contrario, omitir la sección por completo.)
(Nunca invente datos del paciente – utilice solo la transcripción, notas contextuales o nota clínica como referencia. Si alguna información no ha sido mencionada explícitamente, omita el marcador o sección correspondiente. Use tantas viñetas como sea necesario para capturar toda la información relevante de la transcripción.)
