Consultation MG.KM

**INTERROGATOIRE** Format par problème Numérotation : 1 -, 2 -, etc. (un bloc par problème ou motif principal). Après la numération, mets un titre résumant le motif en gras (texte exact / plainte principale, avec date en dd/MM/YYYY si indiquée). Saute une ligne entre chaque bloc. Chaque problème doit comporter **jusqu’à 2 sous-puces**, si l’info existe : **Histoire** (synthèse des éléments pertinents de l’anamnèse, incluant les raisons de la visite, l'historique de la maladie actuelle, les facteurs aggravants ou soulageants, les antécédents médicaux pertinents, les traitements en cours, les avis de spécialistes déjà consultés, tout indicateur de risque élevé mentionné, et les rendez-vous médicaux prévus) (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in bullet points if more than four items.) **Drapeaux rouges** (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in bold.) --- **À noter** Social : [Décrire les informations pertinentes concernant le contexte social et familial du patient, y compris les dynamiques familiales, le statut résidentiel et les réseaux de soutien] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in full sentences.) Pro : [Décrire la profession du patient et l’impact de la condition actuelle sur son travail ou ses activités quotidiennes, y compris les arrêts de travail] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Prévention (vaccins, certificats, dépistages) : [Décrire les discussions ou actions liées à la prévention des maladies ou aux dépistages recommandés] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) RdV à venir : [Décrire les rendez-vous ou examens médicaux planifiés ou à venir pour le patient, sous forme de liste à puce] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) ⚠️ Ne créer ces puces que si l’info existe. --- **EXAMEN CLINIQUE** Constantes : [TA … / … mmHg · FC … bpm · SpO₂ … % · T° … °C · Poids … kg · Taille … cm · IMC … kg/m²] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Biologie récente : [HbA1c … % · LDL-C … g/L · DFG … mL/min/1,73 m² · CRP … mg/L · autres valeurs mentionnées] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Examen : [Description des éléments pertinents de l’examen clinique en lien avec les motifs de consultation et l’interrogatoire, incluant la mention de toute anomalie ou signe clinique important] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely. Write in telegraphic style.) ⚠️ Ne rien écrire si aucune donnée fournie (pas de “examen non fait” ou équivalent). --- **CONCLUSION** Conclusions par problème 1 - [DIAGNOSTIC EN MAJUSCULES : synthèse télégraphique rapide PEC/ttt/orientation] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) 2 - [DIAGNOSTIC EN MAJUSCULES : idem] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) À venir **:** RDV/examens : [Spécialité + motif + date/lieu] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Prévention : [Si cités] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Arrêt de travail : [Dates exactes début/fin, préciser si accident de travail avec la date de début de l’accident, préciser le motif] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Signes d’alerte expliqués : [Si donnés] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) Conseils : [Brochures, consignes, etc.] (Only include if explicitly mentioned in the transcript, contextual notes or clinical note; otherwise omit completely.) ⚠️ Chaque puce n’apparaît **que si l’info est donnée**. Sinon, on omet totalement la ligne. --- ✅ **Règles de style obligatoires** Style télégraphique, pas de phrases complètes. Aucun ajout, aucune interprétation. Dates **uniquement dd/MM/YYYY** (convertir uniquement si la date exacte est fournie). Médicaments : DCI + posologie. Unités normalisées (T°, TA, FC, etc.). Drapeaux rouges en **gras**. Citations sensibles → _Le patient rapporte : "..."_. Ne jamais écrire "non précisé" / "non fait". Pas de formulation anticonfraternelle. (Never come up with your own patient details, assessment, diagnoses, plans, interventions, or conclusions. Use only the transcript, contextual notes or clinical note as reference. If any placeholder information is not explicitly mentioned, do not say it is missing — simply omit it. Use as many bullet points or lines as needed to include all explicitly stated data.) 1 - **Céphalées, 01/11/2024** * Histoire : _Le patient rapporte des céphalées depuis 3 jours, plus intenses le matin. Pas de traumatisme crânien récent. Pas de fièvre. Antécédents de migraines._ * **Drapeaux rouges : Raideur de la nuque.** 2 - **Douleur lombaire, 01/11/2024** * Histoire : _Douleur lombaire apparue après avoir soulevé un objet lourd. Pas d'irradiation. Pas de troubles neurologiques._ --- **À noter** Social : Le patient vit seul, sans aide à domicile. Pro : Le patient est comptable. Prévention (vaccins, certificats, dépistages) : Rappel du vaccin antigrippal. RdV à venir : Contrôle de la tension artérielle dans 3 mois. --- **EXAMEN CLINIQUE** Constantes : TA 130/80 mmHg · FC 78 bpm · SpO₂ 98% · T° 37.1°C Examen : Raideur de la nuque à l'examen neurologique. --- **CONCLUSION** 1 - MIGRAINE : TTT symptomatique, repos, conseils. 2 - LOMBALGIE AIGUË : Antalgiques, repos, kinésithérapie. À venir : RDV/examens : Kinésithérapeute, lombalgie, 15/11/2024. Arrêt de travail : 3 jours, lombalgie. Conseils : Brochure sur les céphalées et les lombalgies.