Verlaufsnotiz (Stationär)

A professional General Practitioner template for healthcare professionals.

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Specialty

General Practitioner

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Type

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Last edited

2025-05-19

Created by

Medizinisches Expertenteam

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About this template

Die Vorlage „Verlaufsnotiz (Stationär)“ dient der strukturierten Dokumentation stationärer Behandlungsverläufe. Sie erfasst zentrale Informationen wie Aufnahmebefund, Begleiterkrankungen, Komplikationen, Therapieverlauf sowie tägliche Notizen und die abschließende Entlassungsdokumentation. Die Vorlage unterstützt auch die Erfassung relevanter DRG-Codierungen für eine korrekte Abrechnung und Klassifikation. Sie eignet sich besonders für Ärzt:innen im Krankenhaussetting und trägt zur lückenlosen Verlaufserfassung und zur Sicherstellung einer kontinuierlichen, qualitativ hochwertigen Versorgung bei.

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**Patientendetails**: - Alter*: 67 - Geschlecht: Männlich - Aufnahmediagnose: Akute Myokardinfarkt - Nebendiagnosen: Hypertonie (I10), Typ-2-Diabetes mellitus (E11.9) - Komplikationen: Herzinsuffizienz - Behandlung: Aspirin, Betablocker, ACE-Hemmer, Koronarangioplastie - Aufenthaltsdauer: 7 Tage - Entlassungszustand: Stabil, Nachsorge bei Kardiologen geplant **Dokumentation**: - Aufnahmebericht: Der Patient wurde mit Brustschmerzen und Dyspnoe aufgenommen. Der initiale Behandlungsplan umfasste die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems und die Durchführung einer Koronarangioplastie. - Verlaufsnotizen: Tägliche Überwachung der Herzfunktion, Anpassung der Medikation, positive Reaktion auf die Therapie. - Entlassungsbericht: Der Patient zeigte eine gute Erholung nach der Koronarangioplastie. Die abschließende Diagnose lautet akuter Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz. Entlassung in stabilem Zustand mit geplanter Nachsorge. **Ergebnis der DRG-Kodierung**: - DRG-Code: I21.0 - Beschreibung: Akuter Myokardinfarkt mit Nebendiagnosen und Komplikationen.