Urgent Care Clinician Template
Urgencias - Ingreso General
A professional Urgent Care Clinician template for healthcare professionals.
About this template
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MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente se presenta con dolor abdominal severo y vómitos que comenzaron hace 2 días.
ANTECENDENTES MÉDICOS PERSONALES (no exhaustivos):
- Hipertensión, Diabetes tipo 2.
- Vive con su esposa y trabaja como contable.
- Padre con historial de enfermedad cardíaca.
- No fuma, consume alcohol ocasionalmente, sin uso de drogas.
MEDICAMENTOS (no exhaustivas):
- Metformina 500mg dos veces al día, Enalapril 10mg una vez al día (fuente: registro electrónico).
ALERGIAS:
- Penicilina (erupción cutánea).
HISTORIA DE LA ENFERMDAD ACUTAL:
El paciente informa de dolor abdominal intenso, difuso, con náuseas y vómitos persistentes. El dolor se describe como cólico y empeora después de comer. No hay fiebre ni escalofríos. No hay cambios en los hábitos intestinales. No ha habido episodios previos similares.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
- Constitucional: Malestar general.
- Gastrointestinal: Náuseas, Vómitos, Dolor abdominal.
EXAMEN FÍSICO:
- Apariencia general: Paciente en aparente dolor, sudoroso.
- Signos vitales: T: 37.8°C, PA: 160/90 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, SatO2: 98%.
- Abdominal: Dolor a la palpación en todo el abdomen, sin defensa ni rigidez.
INVESTIGACIONES:
- Hemograma completo: Leucocitosis.
- Química sanguínea: Elevación de amilasa.
EVALUACIÓN Y PLAN:
- Diagnóstico más probable: Pancreatitis aguda. Plan: Hidratación intravenosa, analgesia, estudios adicionales (lipasa, ultrasonido abdominal).
- Medicaciones recomendadas y dosis: Ondansetrón 4mg IV cada 8 horas, Morfina 2mg IV cada 2 horas según necesidad.
- Consejos generales de atención para el paciente: Reposo, dieta líquida, evitar alimentos grasos.
- Signos de alarma que justificarían volver a urgencias: Empeoramiento del dolor, fiebre, dificultad para respirar.
- Recomendaciones para seguimiento: Seguimiento con gastroenterólogo.
SEGUIMIENTO POR MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA:
- Revisión de resultados de laboratorio.
- Ajuste de medicación para la diabetes y la hipertensión.
DIAGNÓSTICO FINAL O DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Presuntivo
- Pancreatitis aguda
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Specialty
Urgent Care Clinician
Used
8 times
Type
Note
Last edited
2025-11-13
Created by
Alexandra Blumer Romagni