General Practitioner's note

Wywiad chorobowy: 1. Pacjent zgłasza się z bólem w klatce piersiowej, który trwa od 2 dni. Ból jest ostry i promieniuje do lewej ręki. Pacjent opisuje go jako uciskający. 2. Pacjent skarży się na duszność, szczególnie podczas wysiłku. 3. Pacjent odczuwa zmęczenie i osłabienie. Choroby przewlekłe zdiagnozowane do tej pory: * Nadciśnienie tętnicze (I10) * Cukrzyca typu 2 (E11) Leki: * Amlodypina 5 mg raz dziennie * Metformina 500 mg dwa razy dziennie * Aspiryna 75 mg raz dziennie Alergie: * Penicylina - reakcja alergiczna w postaci wysypki. Wywiad dodatkowy (tylko jeśli dostępny): - Nikotyna: Pacjent pali 1 paczkę papierosów dziennie od 20 lat. - Alkohol: Pacjent spożywa alkohol okazjonalnie, 2-3 razy w miesiącu. - Zawód: Pracownik biurowy. - Szczepienia: Pacjent zaszczepiony przeciwko grypie i COVID-19. - Przebyte operacje: Brak informacji. Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych: * EKG: **Niespecyficzne zmiany w odcinku ST.** * Troponina: **Podwyższona** Objective (Badanie przedmiotowe): * Ciśnienie tętnicze: 160/95 mmHg * Tętno: 100 uderzeń/min * Oddech: 20 oddechów/min * Osłuchowo: szmery w płucach. Stan psychiczny: Pacjent jest zaniepokojony i wyraża obawy związane z bólem w klatce piersiowej. Diagnoza: 1. Dławica piersiowa. 2. Podejrzenie zawału mięśnia sercowego. Zalecenia lekarskie: 1. Natychmiastowe skierowanie do szpitala na oddział kardiologiczny. 2. Kontynuacja leczenia nadciśnienia i cukrzycy. 3. Zalecenie zaprzestania palenia tytoniu. 4. Kontrola u kardiologa za 2 tygodnie. Kolejna kontrola: Za 2 tygodnie. Objawy alarmowe: * Nasilenie bólu w klatce piersiowej. * Nowe objawy, takie jak zawroty głowy, omdlenia. * Trudności w oddychaniu.