Courrier d'adressage standardisé

Cher Confrère, Chère Consœur, Je vous adresse Monsieur Jean Dupont, âgé de 68 ans, que j’ai examiné le 1 novembre 2024. Histoire de la maladie actuelle : Le patient présente des douleurs au genou droit apparues progressivement il y a environ six mois. Initialement, les douleurs étaient intermittentes, survenant principalement après une activité physique prolongée. Au cours des trois derniers mois, la douleur est devenue quasi constante, limitant significativement ses activités quotidiennes. Il décrit une douleur mécanique, exacerbée à la marche et à la montée/descente des escaliers. Il n'y a pas eu de traumatisme récent ni de signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème important). Motif de consultation : Le patient consulte pour des douleurs chroniques au genou droit, suspectées d'être d'origine arthrosique, qui impactent sa qualité de vie et limitent sa mobilité. Il souhaite une évaluation approfondie et des options thérapeutiques pour soulager ses symptômes et améliorer sa fonction. Évaluation fonctionnelle : Le patient rapporte des difficultés importantes pour la marche prolongée, la station debout prolongée, et la montée/descente des escaliers. - Activité physique : Marche limitée à environ 15 minutes avant l'apparition de douleurs intenses. Incapacité à pratiquer la randonnée, son loisir habituel. Nécessite des adaptations pour les tâches ménagères. - Périmètre de marche : Environ 200 mètres avec une canne avant de devoir s'arrêter en raison de la douleur. Utilise occasionnellement une canne pour de plus longues distances. - Autres éléments d’évaluation fonctionnelle mentionnés : Difficulté à s'agenouiller et à se relever d'une chaise basse. Scores cliniques : * Score WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) : 65/96 (douleur 18/20, raideur 8/8, fonction physique 39/68) - Indique une arthrose modérée à sévère impactant significativement la douleur, la raideur et la fonction. Antécédents médicaux : * Hypertension artérielle essentielle, traitée par Ramipril 5mg/jour. * Dyslipidémie, traitée par Atorvastatine 20mg/jour. * Appendicectomie à l'âge de 15 ans. * Allergie connue au codeine (nausées). Imagerie : Radiographies du genou droit réalisées le 15 octobre 2024 : Révèlent un pincement global de l'interligne fémoro-tibial médial, avec ostéophytes marginaux et sclérose sous-chondrale, compatibles avec une gonarthrose stade III selon la classification de Kellgren et Lawrence. Options thérapeutiques : * Traitement conservateur : Antalgiques (paracétamol, AINS topiques), physiothérapie, infiltrations de corticoïdes ou d'acide hyaluronique. * Chirurgie : Prothèse totale du genou (PTG). Traitement retenu et risques associés : Compte tenu de l'échec du traitement antalgique de première ligne et de l'impact significatif sur sa qualité de vie et son autonomie, après discussion approfondie avec le patient, nous avons convenu d'une orientation vers un chirurgien orthopédiste pour une évaluation en vue d'une éventuelle pose de prothèse totale du genou droit. Le patient a exprimé son désir d'améliorer sa mobilité et de retrouver une meilleure qualité de vie, malgré les risques inhérents à une intervention chirurgicale majeure. Risques associés : * Infection du site opératoire. * Thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire. * Douleur résiduelle ou persistante. * Raideur articulaire. * Usure de la prothèse nécessitant une reprise chirurgicale à long terme. * Lésion nerveuse ou vasculaire. Je reste à votre disposition pour tout complément d’information. Confraternellement, Dr. Isabelle Dubois General Practitioner