Visitendokumentation (SOAP)

Visitendokumentation Datum: 17.09.2026 Station/Bereich: Innere Zwei Visitenart: Stationsvisite zur Verlaufsbeurteilung, anwesend: Frau Dr. Belmann, Assistenzärztin Frau Krüger, Pflegekraft Herr Adamski. --- Patient: Walter Reinhardt, 08.05.1944, Zimmer 211 Subjektiv: Luftnot besser als bei Aufnahme, flaches Liegen möglich. Kein nächtlicher Husten mehr. Weiterhin verminderter Appetit. Objektiv: - Vitalparameter: RR 125/70 mmHg, Puls 68/min, SpO2 94 % unter 2 l O2, AF 18/min. - Auskultation: Feinblasige Rasselgeräusche basal beidseits, deutlich rückläufig. - Inspektion: Beinödeme nur noch knöchelbetont. - Bilanz: -1200 ml seit gestern. - Gewicht: Reduktion von 87 kg auf 84,5 kg. - Labor: Kreatinin 1,4 mg/dl, Kalium 3,2 mmol/l, BNP fallend. Beurteilung: Die kardiale Dekompensation ist unter diuretischer Therapie klar rückläufig. Es besteht eine Hypokaliämie mit Arrhythmierisiko. Die Nierenfunktion ist engmaschig zu beobachten. Plan: - Reduktion Furosemid i.v. auf 20 mg. - Orale Kaliumsubstitution mit 40 mval. - Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) am Folgetag. - Trinkmengenbegrenzung auf 1,5 Liter. - Tägliche Gewichtskontrolle nüchtern, Bilanzierung fortführen. - Versuch der Sauerstoffreduktion je nach Sättigung. - Kardiologie-Konsil zur Therapieoptimierung der Herzinsuffizienz. --- Patient: Sabine Löffler, 20.10.1958, Zimmer 213 Subjektiv: Starke Schmerzen im rechten Oberbauch (7/10) postoperativ nach Cholezystektomie. Übelkeit, kein Erbrechen. Objektiv: - Vitalparameter: Temperatur 38,4 °C, RR 130/85 mmHg, Puls 105/min. - Abdomen: Druckschmerzhaft im rechten Oberbauch, keine Abwehrspannung. - Wunde: Trocken und reizlos. - Labor: Leukozyten 14,2/nl, CRP 110 mg/l, Bilirubin 2,1 mg/dl, Lipase normal. Beurteilung: Zustand am ehesten passend zu einer Cholangitis oder einem anderen Gallenwegsproblem. Klinisch kein Anhalt für Wundinfektion. Plan: - Beginn mit Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3x täglich. - Abnahme von Blutkulturen vor der ersten Antibiosegabe. - Sonographie Abdomen am heutigen Tag. - Anmeldung zur Rücksprache in der Gastroenterologie bezüglich eventueller ERCP. - Metamizol 1 g bis zu 4x täglich fest ansetzen. - Nahrungskarenz bis zur Sonographie. - Vitalparameterkontrolle 4-stündlich. --- Patient: Tobias Menzel, 03.03.1990, Zimmer 214 Subjektiv: Beschwerdefrei. Objektiv: - Labor: Kontrolllabor unauffällig. Beurteilung: Keine pathologischen Befunde. Plan: - Entlassung heute nach Mittag. - Erstellung des Entlassbriefes. --- Patient: Herta Gruber, 11.01.1937, Zimmer 216 Subjektiv: Zeitlich und örtlich desorientiert, nächtliche Unruhe mit Tendenz zum Aufstehen. Klagt über keine konkreten Beschwerden. Objektiv: - Vitalparameter: RR 155/80 mmHg, Puls 90/min, Temperatur normal, SpO2 97 %. - Neurologie: Keine fokalen Defizite, Sprache erhalten. - Labor: Natrium 128 mmol/l (fallend von 132 mmol/l). - Urinstatus: Harnwegsinfekt vorbeschrieben, Therapie mit Fosfomycin seit vorgestern. Beurteilung: Multifaktorielles Delir bei Harnwegsinfekt und neu aufgetretener Hyponatriämie. Die Hyponatriämie ist wahrscheinlich der wesentliche neue Faktor. Plan: - Absetzen von Hydrochlorothiazid. - Flüssigkeitsrestriktion auf 1 Liter. - Natriumkontrolle in 6 Stunden. - Vorerst kein Haloperidol. - Delirscreening 3x täglich. - Reorientierungsmaßnahmen, Nachtlicht. - Sturzprophylaxe und Niederflurbett. - Anmeldung zur Physiotherapie zur Mobilisation. - Telefonische Kontaktaufnahme mit den Angehörigen. --- Patient: Ahmet Yildirim, 27.06.1952, Zimmer 219 Subjektiv: Weniger Schmerzen an der Wunde am linken Fuß. Kann mit dem Verbandschuh einige Schritte gehen. Objektiv: - Wundbefund: Diabetisches Fußulkus plantar, 2x1,5 cm, granulierender Wundgrund, kein Fibrin, Sondierung ohne Knochenkontakt, Umgebung nicht gerötet. - Durchblutung: Fußpulse tastbar. - Stoffwechsellage: Blutzuckerprofil 140-220 mg/dl, HbA1c 8,9 %. Beurteilung: Gute Wundheilungstendenz. Unzureichende Diabeteseinstellung begrenzt die Heilung. Plan: - Erhöhung Insulin glargin von 18 auf 22 Einheiten. - Blutzuckermessung 4x täglich. - Verbandwechsel alle 2 Tage mit Schaumverband. - Konsequente Entlastung im Verbandschuh. - Anmeldung zur Diabetesberatung. - Wundfotodokumentation 2x wöchentlich. - Überweisung an die Fußambulanz für die Zeit nach der Entlassung. --- ToDo für Ärzte: - Reinhardt, Walter (211): Kardiologie-Konsil zur Herzinsuffizienztherapie anfordern. - Löffler, Sabine (213): Sonographie Abdomen anmelden. - Löffler, Sabine (213): Patientin in der Gastroenterologie zur Rücksprache anmelden. - Menzel, Tobias (214): Entlassbrief schreiben. - Gruber, Herta (216): Angehörige anrufen. - Yildirim, Ahmet (219): Überweisung an die Fußambulanz schreiben. ToDo für Pflege: - Reinhardt, Walter (211): Furosemid i.v. auf 20 mg reduzieren, 40 mval Kalium oral geben, Laborkontrolle (Elektrolyte, Krea) am Folgetag, Trinkmenge auf 1,5 l begrenzen, täglich Gewicht nüchtern, Bilanzierung fortführen, Sauerstoffreduktion versuchen. - Löffler, Sabine (213): Blutkulturen vor erster Antibiose abnehmen, Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3x tgl. starten, Metamizol 1 g bis 4x tgl. fest geben, Nahrungskarenz bis Sono, Vitalparameter 4-stündlich. - Gruber, Herta (216): HCT absetzen, Flüssigkeitsrestriktion 1 l, Na-Kontrolle in 6h, Delirscreening 3x tgl., Reorientierungsmaßnahmen, Nachtlicht, Sturzprophylaxe, Niederflurbett, Physiotherapie anmelden. - Yildirim, Ahmet (219): Insulin glargin auf 22 E erhöhen, BZ 4x tgl. messen, Verbandwechsel alle 2 Tage mit Schaumverband, auf konsequente Entlastung im Verbandschuh achten, Diabetesberatung anmelden, Wundfoto 2x wöchentlich.