SOAP für Pegamed

AN: Pat. beklagt seit drei Tagen Halsschmerzen und Schluckbeschwerden, begleitet von leichtem Fieber (38,2 °C) und Kopfschmerzen. Die Beschwerden haben sich gestern Abend verschlimmert und beeinträchtigen den Schlaf. Es bestehen keine Atembeschwerden oder Husten. BE: RR 120/80 mmHg, HF 72/min, Cor rein & rhythmisch, Pulmo frei, SpO2 bei RL 98%, Abdomen weich, kein DS, keine Resistenzen, kein Peritonismus, regelrechte Peristaltik, keine peripheren Ödeme, Neurostatus orientierend regelrecht. Rachen gerötet, Tonsillen leicht geschwollen, kein Nachweis von eitrigem Exsudat. EKG: Ruhe-EKG: SR, HF 72/min, Lagetyp Steiltyp, unauffällige Überleitungszeiten, keine ERBS, keine Pausen, keine Extrasystolen im langen Streifen. SO: Sono-Abdomen: Untersucher: Dr. Sabine Müller, Indikation: Abklärung unklarer Oberbauchbeschwerden; Schallbedingungen: Gute Schallbedingungen, Patient nüchtern, Pankreaskopf u. korpus homogen, Cauda überluftet, Aorta normal weit, gestreckt, keine Atherosklerose, Doppler-Sonographie unauffällig, para-aortal keine Lymphome. Leber normal groß, homogenes unauffälliges Parenchym; intrahepatische GW u. Lebervenen normal weit, DHC normal weit, GB zarte Wand, keine Konkremente, Nieren bds. normal groß, keine Zysten, kein Harnstau, Milz homogen, normal groß, HB gefüllt, Wand unauffällig. Dünn- & Dickdarm-Schlingen nicht dilatiert. Keine freie intraabdom. Flüssigkeit, keine Pleuraergüße, kein Perikarderguss. Keine Auffälligkeiten. Dg: Normalbefund. IN: Bitte einen Rachenabstrich zur bakteriologischen Untersuchung veranlassen und ins Labor senden. Zudem den Patienten für eine Blutentnahme am Vormittag des 1. November 2024 anmelden, um ein kleines Blutbild und CRP zu bestimmen. IM: Die letzte Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Impfung (Tdap) wurde am 15. Februar 2020 verabreicht. Eine Auffrischung wird in den kommenden Monaten empfohlen und mit dem Patienten besprochen. TH: Verordnung von Paracetamol 500 mg bei Bedarf gegen Schmerzen und Fieber, maximal vier Tabletten pro Tag. Empfehlung zur Schonung, ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Lutschtabletten für den Hals. Bei Verschlechterung der Symptome, Auftreten von Atemnot oder hohem Fieber über 39 °C ist eine Wiedervorstellung umgehend erforderlich. Verlaufskontrolle in zwei bis drei Tagen mit den Laborergebnissen. Wenn keine Besserung eintritt oder sich die Symptome verschlimmern, sollte eine erneute Vorstellung zur weiteren Abklärung erfolgen. KI: Gespräch mit KI HEIDI mit Pat.-Einv. erstellt & korrigiert.