Notiz in der Krankenakte /Telefonat

Aktuelles Datum: 01. November 2024 Grund der Eintragung: Verlaufskontrolle Asthma. Pneumologisch relevante Krankengeschichte: - Der Patient hat eine seit 5 Jahren bestehende Asthma bronchiale, die mit inhalativen Kortikosteroiden und einem langwirksamen Beta-Agonisten behandelt wird. Es gab in der Vergangenheit mehrere Asthma-Exazerbationen, die eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden erforderten. Der Patient hat keine bekannten Allergien. Aktuelle Anamnese: - Der Patient berichtet über gelegentliche Kurzatmigkeit und Husten, insbesondere bei körperlicher Anstrengung. Die Symptome sind seit etwa einer Woche leicht verstärkt. Der Patient hat keine Selbstmedikation durchgeführt. - Hauptgrund für den heutigen Besuch ist die Verlaufskontrolle Asthma. Diagnose / Zusammenfassung: - Der Patient leidet unter Asthma bronchiale, das derzeit mit inhalativen Medikamenten kontrolliert wird. Die aktuelle Symptomatik ist leicht verstärkt, aber ohne schwere Einschränkungen. - Hauptgrund für die Notiz in die Krankenakte ist die Verlaufskontrolle Asthma. Therapie / Maßnahmen: - Fortsetzung der aktuellen Medikation: Budesonid/Formoterol 160/4.5 mcg, 2x täglich. - Empfehlung zur regelmäßigen Peak-Flow-Messung und Führung eines Asthma-Tagebuchs. - Bei Verschlechterung der Symptome oder bei Auftreten von Atemnot, sofortige Vorstellung in der Praxis. Empfehlungen: - Wiedervorstellung in 3 Monaten zur Therapiekontrolle und Überprüfung der Symptomkontrolle. - Aufklärung über die korrekte Anwendung der Inhalationsmedikamente und die Notwendigkeit der regelmäßigen Peak-Flow-Messung. - Hinweis auf die Vermeidung von Auslösern wie Rauch oder Allergenen.