Note de Consultation Orthopédique

Note de Consultation Orthopédique Motif de consultation : Âge : 32 ans Problème actuel : Douleur intense et persistante au genou gauche suite à une torsion lors d'un match de football il y a 3 jours. Symptômes : Douleur aiguë 8/10 à l'effort et 5/10 au repos, tuméfaction, chaleur locale et sensation d'instabilité du genou gauche. Le patient décrit un "clac" audible au moment de la torsion. Auto-prise en charge : Application de glace, élévation de la jambe et prise de paracétamol, avec un soulagement minimal. Évolution : La douleur s'est aggravée progressivement, empêchant la marche sans boiterie et toute activité sportive. Épisodes précédents : Antécédent d'une entorse légère du même genou il y a 2 ans, résolue avec du repos et de la physiothérapie. Activités quotidiennes : Incapacité à descendre les escaliers normalement, difficulté à se chausser et à se lever d'une chaise. Incapacité de pratiquer le football ou la course à pied. Symptômes associés : Aucun autre symptôme systémique (fièvre, frissons). Antécédents médicaux : Fracture de la cheville droite il y a 5 ans, ostéosynthèse. Pas d'autres antécédents médicaux ou chirurgicaux significatifs. Allergie à la pénicilline (éruption cutanée). Antécédents familiaux : Père souffrant d'arthrose du genou. Pas d'antécédents familiaux de maladies auto-immunes ou inflammatoires articulaires. Antécédents sociaux : Joueur de football amateur régulier (3 fois par semaine). Non-fumeur, consommation occasionnelle d'alcool. Travaille comme développeur de logiciels. Allergies : Pénicilline (éruption cutanée). Traitements en cours : Aucun traitement médicamenteux chronique. Prend occasionnellement de l'ibuprofène pour des douleurs musculaires liées au sport. Vaccinations : À jour selon le calendrier vaccinal. Vaccination anti-tétanique il y a 3 ans. Autres : N/A Examen clinique : Constantes vitales : TA 125/80 mmHg, FC 72 bpm, FR 16/min, T 37.0°C. Examen : Genou gauche tuméfié et chaud, particulièrement au niveau du compartiment interne. Douleur exquise à la palpation du ligament collatéral médial et de l'interligne articulaire interne. Épanchement articulaire modéré. Laxité au test de Lachman (grade II) et au pivot shift (positif). Test de McMurray positif en rotation externe. Mobilité articulaire limitée par la douleur (flexion 0-90°, extension complète douloureuse). Force musculaire des quadriceps et ischio-jambiers conservée mais limitée par la douleur. Examens complémentaires : Radiographie du genou gauche (face, profil, défilé fémoro-patellaire) réalisée ce jour, sans anomalie osseuse visible. Échographie du genou gauche montrant un épanchement articulaire et une lésion partielle du ligament collatéral médial. Conclusion : Diagnostic : Entorse grave du genou gauche avec suspicion de lésion méniscale interne et rupture partielle du ligament croisé antérieur (LCA). Diagnostic différentiel : Fracture ostéochondrale, lésion ligamentaire isolée, tendinopathie rotulienne aiguë, ostéonécrose. Plan de prise en charge : Recommandations : Repos relatif, application régulière de glace, élévation de la jambe, compression avec un bandage élastique. Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'analgésiques. Non-appui strict au membre inférieur gauche pour 7 jours. Examens prévus : IRM du genou gauche pour confirmer les lésions ligamentaires et méniscales. Consultation avec un chirurgien orthopédiste spécialisé dans le genou. Traitements : Prise en charge chirurgicale potentielle en fonction des résultats de l'IRM et de l'évaluation du chirurgien. Physiothérapie pré-opératoire (si chirurgie envisagée) et post-opératoire intensive. Rééducation fonctionnelle progressive. Autres : Remise d'une feuille d'information sur les entorses du genou et les mesures de protection. Prochaine consultation dans 15 jours après l'IRM et l'avis du chirurgien.