General Practitioner-Vorlage
Lungenarzt – Neuer Patient (Brief: Anamnese + Epikrise)
Eine professionelle General Practitioner-Vorlage für medizinisches Fachpersonal.
Über diese Vorlage
Brauchen Sie Unterstützung bei der Dokumentation einer Erstkonsultation für Patient:innen mit Atemwegserkrankungen? Diese Vorlage „Lungenarzt – Neuer Patient (Brief: Anamnese + Epikrise)“ wurde für Hausärzt:innen und Pneumolog:innen entwickelt. Sie hilft Ihnen, detaillierte Notizen zu erstellen, die Diagnosen, Anamnese, Befunde der körperlichen Untersuchung und Behandlungspläne abdecken. Mit Heidi stellt diese Vorlage sicher, dass alle wichtigen Informationen erfasst werden von den ersten Symptomen bis zu Medikationsplänen und macht Ihre Dokumentation effizient und gründlich. Diese Vorlage ist ideal für die Erstellung umfassender medizinischer Unterlagen und eine hervorragende Möglichkeit, Zeit zu sparen und die Genauigkeit in Ihrer Praxis zu verbessern.
Vorlagenvorschau
**Diagnosen:**
- Asthma bronchiale, ICD-10: J45
- Allergische Rhinitis, ICD-10: J30
**Anamnese:**
Der Patient, [insert age] Jahre alt, stellt sich heute mit seit 2 Wochen zunehmendem Husten und pfeifender Atmung vor. Er berichtet über eine Verschlechterung der Symptome in den letzten Tagen, insbesondere nachts und bei körperlicher Anstrengung. Er gibt an, bereits in der Vergangenheit ähnliche Episoden gehabt zu haben. Keine Klinikaufenthalte in der Vergangenheit.
**Vorerkrankungen:**
- Allergische Rhinitis
**Medikation:**
- Salbutamol 100 µg, 2 Hübe bei Bedarf
- Budesonid/Formoterol 160/4.5 µg, 2x täglich 1 Hub
**Allergien:**
- Hausstaubmilben
- Birkenpollen
**Sozialanamnese:**
Der Patient ist beruflich als [insert occupation] tätig. Er wohnt in einem Einfamilienhaus. Keine Haustiere. Exposition gegenüber Zigarettenrauch in der Vergangenheit.
**Familienanamnese:**
Der Vater leidet an Asthma bronchiale.
**Raucherstatus:**
Ex-Raucher, 15 Pack-Years, vor 5 Jahren aufgehört.
**Pulsoxymetrie:**
Sauerstoffsättigung in Ruhe: 98%
**Körperlicher Untersuchungsbefund:**
Bei der Auskultation beidseits hörbares Giemen. Kein Rasseln. Sonst unauffälliger Befund.
**Bodyplethysmographie:**
Obstruktive Ventilationsstörung, FEV1 65% des Sollwerts, Tiffeneau-Index 60%. Gesamteindruck: deutliche Obstruktion.
**FeNO:**
FeNO: 45 ppb
**Prick-Test:**
- Hausstaubmilben – positiv
- Birkenpollen – positiv
- Gräserpollen – negativ
**Anthropometrie:**
- Größe: 178 cm
- Gewicht: 80 kg
- BMI: 25.2 kg/m²
**Bildgebung:**
Röntgen-Thorax: Keine Hinweise auf Pneumonie oder andere pathologische Veränderungen.
**Epikrise:**
Der Patient leidet unter Asthma bronchiale, wahrscheinlich allergisch bedingt. Die aktuelle Symptomatik ist durch die Obstruktion der Atemwege bedingt. Die Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden und kurzwirksamen Bronchodilatatoren ist indiziert. Es wird eine weitere Abklärung der Allergieauslöser empfohlen. Der Patient wurde über die Erkrankung und die Therapie aufgeklärt. Empfehlung zur DMP-Teilnahme und Impfstatus-Überprüfung.
**Medikationsplan:**
- Salbutamol 100 µg – 2 Hübe bei Bedarf
- Budesonid/Formoterol 160/4.5 µg – 2x täglich 1 Hub
Wie Sie diese Vorlage verwenden
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