SZABLON NOTATKI KLINICZNEJ MEDYCYNY DŁUGOWIECZNOŚCI
DANE PACJENTA
Jan Kowalski
15.03.1965
59
Płeć męska
1 listopada 2024
Wizyta kontrolna
PODMIOTOWE
Główna dolegliwość i cele długowieczności
Pan Kowalski zgłasza ogólne zmęczenie i zauważalny spadek energii w ciągu ostatnich sześciu miesięcy. Wspomniał również o sporadycznych bólach stawów, szczególnie w kolanach po długotrwałym staniu. Wyraża zaniepokojenie pogarszającą się pamięcią krótkotrwałą i obawia się chorób neurodegeneracyjnych, które występowały w jego rodzinie. Jest zmotywowany do podjęcia kroków w celu poprawy swojego ogólnego samopoczucia i wydłużenia zdrowego życia.
Pacjent dąży do poprawy poziomu energii, zmniejszenia bólów stawów i poprawy funkcji poznawczych. Wyraził chęć zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i neurodegeneracyjnych, ponieważ jego ojciec zmarł w młodym wieku na zawał serca, a matka cierpiała na demencję.
Pan Kowalski oczekuje konkretnych zaleceń dotyczących diety, suplementacji i aktywności fizycznej. Liczy na spersonalizowany plan, który pomoże mu osiągnąć cele długowieczności. Ma nadzieję na długoterminową współpracę z kliniką w celu monitorowania postępów i dostosowywania strategii.
Największe obawy pacjenta dotyczą możliwości wystąpienia chorób serca i demencji, podobnie jak u jego rodziców. Obawia się utraty niezależności i spadku jakości życia wraz z wiekiem. Wyraził również lęk przed nowotworami, ponieważ w jego rodzinie odnotowano kilka przypadków.
Obecne objawy - Przegląd układów
Ogólne:
Pacjent zgłasza uczucie ciągłego zmęczenia, które nie ustępuje po odpoczynku. Zauważył niewielki, niezamierzony spadek masy ciała o 2 kg w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Apetyt jest umiarkowany. Brak objawów nocnych, takich jak poty czy gorączka.
Skóra, włosy i paznokcie:
Brak znaczących zmian skórnych. Zauważalne jest lekkie przerzedzenie włosów. Paznokcie są w normie, bez łamliwości czy przebarwień.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło:
Brak bólów głowy czy zawrotów. Wzrok w normie z korekcją. Słuch w normie. Brak nieżytów nosa czy problemów z gardłem.
Układ sercowo-naczyniowy:
Pacjent nie zgłasza bólu w klatce piersiowej, kołatania serca czy duszności. Sporadyczne obrzęki kostek, głównie pod koniec dnia po długotrwałym staniu.
Układ oddechowy:
Brak kaszlu czy świszczącego oddechu. Tolerancja wysiłku jest nieco obniżona w porównaniu do wcześniejszych lat.
Układ pokarmowy:
Apetyt umiarkowany, brak nudności. Wypróżnienia regularne, bez zmian. Brak wzdęć czy refluksu.
Układ moczowo-płciowy:
Częstość oddawania moczu w normie, brak parć naglących czy objawów infekcji.
Układ mięśniowo-szkieletowy:
Sporadyczny, łagodny ból w obu kolanach po długotrwałym staniu lub chodzeniu. Zauważalna sztywność rano, ustępująca po rozruchu. Brak osłabienia mięśni czy problemów z mobilnością poza dyskomfortem w kolanach.
Układ nerwowy:
Pacjent zgłasza pogorszenie pamięci krótkotrwałej, ma trudności z przypominaniem sobie niedawnych wydarzeń. Równowaga i koordynacja w normie. Brak drętwienia, mrowienia czy drżenia.
Psychiatryczne:
Nastrój jest stabilny, choć pacjent odczuwa niepokój związany ze swoimi obawami zdrowotnymi. Lęk umiarkowany. Jakość snu jest często przerywana, budzi się w nocy. Koncentracja nieco obniżona, szczególnie po południu.
Układ endokrynny:
Brak nietolerancji temperatury czy nadmiernego pragnienia. Zmiany skórne nieznaczne.
Zdrowie psychiczne i samopoczucie
Aktualny nastrój pacjenta jest ogólnie stabilny, ale zaniepokojony swoimi objawami. Ocenia swój nastrój na 6/10, gdzie 10 to optymalny nastrój.
Aktualny poziom energii pacjenta jest niski, ocenia go na 4/10. Czuje się zmęczony przez większość dnia.
Głównymi źródłami stresu w życiu pacjenta są obawy o zdrowie i rosnące obowiązki zawodowe. Martwi się również o przyszłość finansową.
Pacjent radzi sobie ze stresem poprzez spacery i czytanie. Czasami sięga po lampkę wina wieczorem, aby się zrelaksować.
System wsparcia społecznego pacjenta jest silny, składa się z żony i dwójki dorosłych dzieci. Ma również kilku bliskich przyjaciół. Nie korzysta z profesjonalnego wsparcia psychologicznego.
Pacjent nie ma historii psychiatrycznej ani wcześniejszych rozpoznań, leczenia czy hospitalizacji psychiatrycznych.
Leki i suplementy
Obecne leki na receptę:
Brak.
Leki bez recepty:
Ibuprofen 400 mg, doraźnie na ból kolana, 2-3 razy w tygodniu.
Suplementy:
Witamina D3 2000 IU dziennie, od 6 miesięcy, na ogólne zdrowie kości.
Omega-3 1000 mg dziennie, od roku, w celu wsparcia zdrowia serca.
Alergie:
Brak znanych alergii na leki. Alergia sezonowa na pyłki traw, objawiająca się katarem i swędzeniem oczu.
Czynniki stylu życia
Aktywność fizyczna:
Pacjent spaceruje 30 minut dziennie, 5 razy w tygodniu, z umiarkowaną intensywnością. Czasami jeździ na rowerze w weekendy przez około godzinę. Odczuwa, że jego aktywność jest niewystarczająca.
Ćwiczenia aerobowe obejmują spacery i jazdę na rowerze. Ocenia intensywność jako umiarkowaną, odczuwa przyspieszony oddech, ale jest w stanie rozmawiać.
Trening siłowy: Brak regularnego treningu siłowego, sporadyczne wykonywanie ćwiczeń z ciężarem własnego ciała raz w miesiącu.
Szacunkowo pacjent spędza około 8 godzin dziennie w pozycji siedzącej, pracuje w biurze. Poziom aktywności zawodowej jest niski, głównie praca biurowa.
Barierami w podejmowaniu aktywności fizycznej są ból kolan, brak czasu po pracy i brak motywacji do rozpoczęcia regularnego treningu siłowego.
Cele fitnessowe pacjenta to zwiększenie masy mięśniowej, poprawa wytrzymałości i zmniejszenie bólu stawów. Chciałby móc swobodnie wędrować po górach.
Odżywianie:
Ogólny wzorzec żywieniowy pacjenta jest typowy dla diety zachodniej. Spożywa dużo przetworzonej żywności, mało warzyw i owoców. Brak specjalnych diet czy ograniczeń.
Harmonogram posiłków obejmuje trzy posiłki dziennie. Nie stosuje okna żywieniowego ani postów przerywanych.
Jakość diety jest niska. Pacjent rzadko gotuje w domu, często spożywa dania na wynos i przetworzone posiłki. Preferuje słodkie przekąski.
Dzienne spożycie płynów przez pacjenta to około 1,5 litra, głównie woda i kawa.
Spożycie alkoholu to 2-3 lampki wina wieczorem, 4-5 razy w tygodniu. Sporadycznie piwo w weekendy.
Spożycie kofeiny to 2-3 filiżanki kawy dziennie, ostatnia około godziny 16:00. Prawdopodobnie wpływa na jakość snu.
Pacjent przyznaje się do jedzenia emocjonalnego, często sięga po słodkości w sytuacjach stresowych lub wieczorami, gdy jest znudzony.
Sen:
Harmonogram snu pacjenta to zazwyczaj kładzenie się spać około 23:00 i wstawanie około 6:30 w dni robocze. W weekendy kładzie się spać później (około 0:00) i wstaje około 8:00.
Pacjent śpi około 7 godzin w dni robocze i 8 godzin w weekendy. Często budzi się 2-3 razy w nocy. Po przebudzeniu czuje się niewyspany i zmęczony.
Specyficzne problemy ze snem to bezsenność początkowa i przerywany sen. Żona zgłasza chrapanie, ale pacjent zaprzecza objawom bezdechu sennego.
Środowisko snu pacjenta: sypialnia jest zazwyczaj ciepła (około 22°C), z umiarkowanym oświetleniem z zewnątrz i niewielkim hałasem z ulicy. Materac ma około 10 lat, pacjent nie jest z niego zadowolony.
Pacjent nie stosuje żadnych środków w celu poprawy snu, poza sporadycznym piciem rumianku przed snem.
Zarządzanie stresem:
Aktualny poziom stresu pacjenta jest umiarkowany do wysokiego, ocenia go na 7/10. Czuje się przeciążony.
Główne czynniki stresujące w życiu pacjenta to presja w pracy, obawy finansowe oraz troska o zdrowie starzejących się rodziców.
Techniki radzenia sobie ze stresem stosowane przez pacjenta to spacery, czytanie książek i oglądanie telewizji. Czasami również gra w golfa z przyjaciółmi.
Pacjent nie omówił swojego celu życiowego ani źródeł sensu życia w kontekście niniejszej wizyty.
Używki:
Tytoń:
Pacjent nie pali tytoniu. Palił w przeszłości przez 10 lat (od 18 do 28 roku życia), paczka dziennie, rzucił palenie 31 lat temu.
Alkohol:
Spożycie alkoholu to 2-3 lampki wina wieczorem, 4-5 razy w tygodniu. Sporadycznie piwo w weekendy.
Inne substancje:
Brak stosowania innych substancji psychoaktywnych.
Przeszłość medyczna
Choroby przewlekłe:
1. Nadciśnienie tętnicze, rozpoznane w 2015 roku, kontrolowane dietą i aktywnością fizyczną (bez leków).
2. Dyslipidemia, rozpoznana w 2018 roku, kontrolowana dietą (bez leków).
Hospitalizacje:
1. 2005 – Usunięcie wyrostka robaczkowego.
Operacje:
1. 2005 – Appendektomia.
Istotne infekcje:
Brak istotnych infekcji w wywiadzie poza zwykłymi przeziębieniami.
Historia zdrowia psychicznego:
Brak historii psychiatrycznej.
Historia ginekologiczna:
Nie dotyczy.
Historia urologiczna i rozrodcza:
Pacjent zgłasza prawidłową funkcję seksualną. Brak objawów ze strony prostaty. Brak objawów niedoboru testosteronu. Dwójka dzieci, brak problemów z płodnością w przeszłości.
Profilaktyka
Szczepienia:
1. Szczepienie przeciw grypie, 2023.
2. Szczepienie przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi (Tdap), 2020.
3. Szczepienie przeciw COVID-19 (pełen cykl), 2022.
Badania przesiewowe w kierunku nowotworów:
1. Kolonoskopia, 2020, wynik prawidłowy.
2. Badanie PSA, 2023, wynik w normie.
Inne badania przesiewowe i wizyty profilaktyczne:
Ostatnie badanie ogólne w 2023 roku. Wizyta u dentysty w 2023 roku. Badanie wzroku w 2023 roku.
Wywiad rodzinny
Choroby sercowo-naczyniowe:
1. Ojciec: zawał serca w wieku 55 lat.
2. Matka: nadciśnienie tętnicze.
Nowotwory:
1. Matka: rak piersi w wieku 68 lat.
2. Dziadek (ze strony ojca): rak płuc.
Choroby neurologiczne:
1. Matka: demencja, początek w wieku 75 lat.
Choroby metaboliczne:
1. Ojciec: cukrzyca typu 2.
Badania genetyczne:
Brak informacji o badaniach genetycznych w rodzinie pacjenta.
Stan funkcjonalny
Pacjent jest w pełni niezależny w wykonywaniu codziennych czynności. Nie potrzebuje pomocy w zakresie ubierania się, kąpieli, jedzenia czy sprzątania.
Mobilność pacjenta jest dobra. Może chodzić bez ograniczeń, pokonuje schody bez problemu, choć odczuwa dyskomfort w kolanach. Nie używa pomocy ortopedycznych.
Brak historii upadków. Pacjent nie zgłasza lęku przed upadkiem.
Ekspozycje środowiskowe
Ekspozycje środowiskowe pacjenta w domu to sporadyczny kontakt z pleśnią w łazience, która jest regularnie czyszczona. W pracy brak znaczących ekspozycji chemicznych.
Brak ekspozycji na bierne palenie.
Zagrożenia zawodowe pacjenta obejmują długotrwałe siedzenie przy biurku.
PRZEDMIOTOWE
Parametry życiowe:
| Parametr | Wartość |
|------------------|-------------------|
| Ciśnienie krwi | 130/85 mmHg |
| Tętno | 72 bpm |
| Masa ciała | 88 kg |
| Wzrost | 178 cm |
| BMI | 27.7 kg/m² |
| Obwód talii | 102 cm |
| Temperatura | 36.8 °C |
| Saturacja tlenu | 98 % |
Badanie fizykalne:
Wygląd ogólny:
Pacjent dobrze odżywiony, proporcjonalnej budowy ciała, bez ostrych objawów dyskomfortu. Wygląda na swój wiek. Zauważalna lekkie bladość skóry.
Układ sercowo-naczyniowy:
Rytm serca miarowy, regularny, bez szmerów. Tony serca S1, S2 prawidłowe. Tętno obwodowe wyczuwalne, symetryczne. Brak obrzęków obwodowych.
Układ oddechowy:
Szmery oddechowe pęcherzykowe, prawidłowe. Wysiłek oddechowy nieznaczny, bez cech duszności.
Brzuch:
Brzuch miękki, niebolesny uciskowo. Perystaltyka jelit obecna. Brak wyczuwalnych powiększonych narządów.
Układ nerwowy:
Stan psychiczny prawidłowy, pacjent zorientowany w czasie, miejscu i osobie. Siła mięśniowa 5/5 we wszystkich kończynach. Odruchy ścięgniste głębokie symetryczne. Chód stabilny, bez ataksji.
Badania diagnostyczne:
Brak zleconych badań obrazowych lub innych badań diagnostycznych przed wizytą.
OCENA
Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego:
Na podstawie wyników badań i wywiadu, pacjent ma umiarkowane do wysokiego ryzyko sercowo-naczyniowe ze względu na podwyższony cholesterol całkowity, obniżony HDL, podwyższone triglicerydy, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie oraz obciążający wywiad rodzinny (zawał serca u ojca w młodym wieku). Szacowane 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe (na podstawie skali SCORE2) wynosi 9%, co kwalifikuje go do interwencji.
Zespół metaboliczny:
[x] Obwód talii powyżej wartości progowej dla danej płci
[x] Triglicerydy powyżej wartości progowej
[x] HDL poniżej wartości progowej dla danej płci
[ ] Ciśnienie krwi powyżej wartości progowej
[x] Glikemia na czczo powyżej wartości progowej
Pacjent spełnia 4 z 5 kryteriów zespołu metabolicznego (podwyższony obwód talii, podwyższone triglicerydy, obniżony HDL, podwyższona glikemia na czczo), co jednoznacznie wskazuje na obecność zespołu metabolicznego i zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2.
Status badań przesiewowych nowotworów:
Brak zaległych badań przesiewowych w kierunku nowotworów na podstawie wieku i płci pacjenta. Zaleca się jednak regularne monitorowanie zgodnie z wytycznymi.
Lista problemów:
1. Zespół metaboliczny (rozpoznanie nowe).
2. Niedobór witaminy D (rozpoznanie nowe).
3. Przewlekłe zmęczenie (rozpoznanie nowe).
4. Obawy dotyczące funkcji poznawczych.
5. Bóle stawów kolanowych.
6. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe i niska aktywność fizyczna.
7. Predyspozycje genetyczne do chorób sercowo-naczyniowych i neurodegeneracyjnych.
Modyfikowalne czynniki ryzyka:
1. Otyłość brzuszna.
2. Dyslipidemia.
3. Niska aktywność fizyczna.
4. Wysokie spożycie przetworzonej żywności i alkoholu.
5. Niedobór witaminy D.
6. Niewystarczająca jakość snu.
7. Wysoki poziom stresu.
Luki w profilaktyce:
Brak zaległych badań przesiewowych czy szczepień. Istnieje potrzeba edukacji w zakresie zdrowego stylu życia i regularnych badań kontrolnych.
PLAN
Leki
Rozpocząć:
1. Metformina 500 mg, 1x dziennie wieczorem, w celu poprawy wrażliwości na insulinę i obniżenia glukozy na czczo.
2. Suplementacja witaminy D3 4000 IU dziennie, w celu wyrównania niedoboru.
Kontynuować:
Brak leków na receptę do kontynuowania.
Odstawić:
Brak leków do odstawienia.
Suplementy:
1. Kontynuować Omega-3 1000 mg dziennie, ze względu na korzyści sercowo-naczyniowe.
Zalecenia dotyczące stylu życia
Ćwiczenia:
Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej do co najmniej 150 minut umiarkowanego wysiłku aerobowego tygodniowo, w tym szybkich spacerów, oraz 2-3 sesje treningu siłowego tygodniowo. Pacjent powinien skonsultować się z fizjoterapeutą w celu opracowania bezpiecznych ćwiczeń wzmacniających kolana.
Odżywianie:
Zaleca się zmianę wzorca żywieniowego na dietę śródziemnomorską, bogatą w warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty, chude białko i zdrowe tłuszcze. Ograniczenie spożycia przetworzonej żywności, cukru i alkoholu. Zaleca się konsultację z dietetykiem w celu opracowania spersonalizowanego planu żywieniowego. Zwiększenie spożycia wody do 2-2,5 litra dziennie. Ograniczenie kofeiny po godzinie 14:00.
Sen:
Zaleca się poprawę higieny snu: utrzymanie stałego harmonogramu snu, stworzenie chłodnego, ciemnego i cichego środowiska do spania, unikanie ekranów elektronicznych przed snem. Rozważenie zakupu nowego materaca. Zaleca się również wykonanie badania polisomnograficznego w celu wykluczenia bezdechu sennego.
Zarządzanie stresem:
Zaleca się włączenie technik relaksacyjnych, takich jak medytacja, mindfulness lub joga, do codziennej rutyny. Pacjent zostanie skierowany do psychologa w celu dalszego wsparcia w zakresie radzenia sobie ze stresem i obawami o zdrowie.
Zlecone badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne:
1. HbA1c – w celu oceny długoterminowej kontroli glikemii.
2. Pełny panel lipidowy (po 3 miesiącach od rozpoczęcia interwencji dietetycznej) – w celu monitorowania efektów.
3. hs-CRP – w celu oceny stanu zapalnego.
4. Homocysteina – w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i funkcji poznawczych.
5. Poziom hormonów tarczycy (FT3, FT4) – w celu wykluczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy jako przyczyny zmęczenia.
Badania obrazowe:
1. MRI mózgu – w celu oceny zmian neurodegeneracyjnych i wykluczenia innych przyczyn pogorszenia funkcji poznawczych.
2. USG tętnic szyjnych – w celu oceny ryzyka miażdżycy.
Skierowania:
1. Dietetyk – w celu opracowania spersonalizowanego planu żywieniowego.
2. Fizjoterapeuta – w celu opracowania programu ćwiczeń wzmacniających kolana i poprawiających mobilność.
3. Psycholog – w celu wsparcia w radzeniu sobie ze stresem i obawami o zdrowie.
4. Kardiolog – w celu dalszej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i potencjalnych interwencji.
5. Neurolog – w celu pogłębionej diagnostyki pogorszenia funkcji poznawczych.
Wizyta kontrolna:
Kolejna wizyta kontrolna za 3 miesiące, 1 lutego 2025 roku, w celu oceny postępów, omówienia wyników zleconych badań i dostosowania planu. Pacjent powinien przynieść ze sobą wyniki wszystkich zleconych badań laboratoryjnych i obrazowych.
Edukacja pacjenta:
Z pacjentem omówiono szczegółowo znaczenie diety śródziemnomorskiej, regularnej aktywności fizycznej oraz poprawy higieny snu dla jego celów długowieczności. Podkreślono również wagę redukcji stresu i konieczność monitorowania parametrów metabolicznych. Przekazano broszury informacyjne na temat zdrowej diety i technik relaksacyjnych. Pacjent potwierdził zrozumienie zaleceń i wyraził gotowość do ich wdrożenia.
SZABLON NOTATKI KLINICZNEJ MEDYCYNY DŁUGOWIECZNOŚCI
DANE PACJENTA
[Imię i nazwisko pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
[Data urodzenia pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
[Wiek pacjenta w latach] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
[Płeć biologiczna pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
[Data dzisiejszej wizyty] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
[Typ wizyty, np. konsultacja wstępna, wizyta kontrolna lub badanie roczne] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w jednej linii.)
PODMIOTOWE
Główna dolegliwość i cele długowieczności
[Główny powód wizyty oraz zgłaszane objawy lub dolegliwości] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie akapitów pełnych zdań.)
[Cele zdrowotne i optymalizacyjne omówione podczas wizyty] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie akapitów pełnych zdań.)
[Oczekiwania pacjenta dotyczące efektów leczenia lub poprawy zdrowia] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie akapitów pełnych zdań.)
[Obawy lub lęki zdrowotne wyrażone przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie akapitów pełnych zdań.)
Obecne objawy - Przegląd układów
(Jeśli dany układ narządów nie został wyraźnie wspomniany w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, pomiń nagłówek i treść tej sekcji w całości.)
Ogólne:
[Ogólne objawy ogólnoustrojowe, w tym poziom energii, zmiany masy ciała, apetyt i objawy nocne] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Skóra, włosy i paznokcie:
[Zmiany skórne, wypadanie włosów lub nieprawidłowości paznokci] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło:
[Objawy dotyczące głowy, wzroku, słuchu, nosa, jamy ustnej i gardła] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ sercowo-naczyniowy:
[Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność i obrzęki] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ oddechowy:
[Objawy ze strony układu oddechowego, w tym kaszel, świszczący oddech i tolerancja wysiłku] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ pokarmowy:
[Objawy ze strony układu pokarmowego, w tym apetyt, nudności, wypróżnienia, wzdęcia i refluks] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ moczowo-płciowy:
[Objawy ze strony układu moczowego, w tym częstość oddawania moczu, parcia naglące i infekcje] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
(Jeśli objawy ginekologiczne zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli nie zostały wspomniane, pomiń ją w całości.)
Ginekologiczne:
[Objawy ginekologiczne, w tym cykl miesiączkowy, objawy menopauzy i objawy dopochwowe] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ mięśniowo-szkieletowy:
[Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, w tym ból stawów, sztywność, osłabienie i problemy z mobilnością] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ nerwowy:
[Objawy neurologiczne, w tym pamięć, równowaga, drętwienie, mrowienie i drżenie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Psychiatryczne:
[Objawy psychiatryczne, w tym nastrój, lęk, jakość snu i koncentracja] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ endokrynny:
[Objawy ze strony układu endokrynnego, w tym nietolerancja temperatury, nadmierne pragnienie i zmiany skórne] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Zdrowie psychiczne i samopoczucie
[Aktualny nastrój pacjenta, w tym subiektywna ocena jeśli podana] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Aktualny poziom energii pacjenta, w tym subiektywna ocena jeśli podana] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Główne źródła stresu w życiu pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Strategie radzenia sobie ze stresem stosowane przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[System wsparcia społecznego pacjenta, w tym rodzina, przyjaciele i wsparcie profesjonalne] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Historia psychiatryczna pacjenta, w tym wcześniejsze rozpoznania, leczenie i hospitalizacje] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Leki i suplementy
Obecne leki na receptę:
[Leki przepisane na receptę, w tym nazwa, dawka, częstość stosowania, wskazanie i czas trwania leczenia] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym lekiem w nowej linii.)
Leki bez recepty:
[Leki dostępne bez recepty przyjmowane regularnie, w tym nazwa i dawkowanie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym lekiem w nowej linii.)
Suplementy:
[Suplementy diety przyjmowane przez pacjenta, w tym nazwa, dawka i powód stosowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym suplementem w nowej linii.)
Alergie:
[Alergie na leki lub inne substancje, w tym rodzaj reakcji] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Czynniki stylu życia
Aktywność fizyczna:
[Rodzaj, częstość, czas trwania i intensywność aktywności fizycznej wykonywanej przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Szczegóły dotyczące ćwiczeń aerobowych, w tym rodzaj aktywności i intensywność wysiłku] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Szczegóły dotyczące treningu siłowego, w tym rodzaj ćwiczeń i częstość] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Szacunkowa liczba godzin spędzanych dziennie w pozycji siedzącej oraz poziom aktywności zawodowej] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Bariery w podejmowaniu aktywności fizycznej, w tym ograniczenia fizyczne, czas i motywacja] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Cele fitnessowe pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Odżywianie:
[Ogólny wzorzec żywieniowy pacjenta, w tym stosowane diety, ograniczenia i typowe produkty spożywcze] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Harmonogram posiłków, w tym liczba posiłków dziennie, okno żywieniowe i praktyki postne] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Jakość diety, w tym częstość gotowania w domu, spożycie przetworzonej żywności i preferencje żywieniowe] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Dzienne spożycie płynów przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Spożycie alkoholu przez pacjenta, w tym rodzaj, ilość i częstość] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Spożycie kofeiny przez pacjenta, w tym źródła, ilość i pora dnia] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Relacja pacjenta z jedzeniem, w tym ewentualne jedzenie emocjonalne lub nieprawidłowe wzorce żywieniowe] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Sen:
[Harmonogram snu pacjenta, w tym pora kładzenia się spać i wstawania oraz różnice między dniami roboczymi a weekendem] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Czas trwania i jakość snu, w tym liczba godzin, wybudzenia nocne i samopoczucie po przebudzeniu] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Specyficzne problemy ze snem, w tym bezsenność, chrapanie lub objawy bezdechu sennego] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Środowisko snu pacjenta, w tym temperatura, oświetlenie, hałas i jakość materaca] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Środki stosowane przez pacjenta w celu poprawy snu, w tym leki, suplementy lub urządzenia] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Zarządzanie stresem:
[Aktualny poziom stresu pacjenta, w tym subiektywna ocena jeśli podana] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Główne czynniki stresujące w życiu pacjenta, w tym praca, rodzina, finanse i zdrowie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Techniki radzenia sobie ze stresem stosowane przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Cel życiowy pacjenta i źródła sensu życia, jeśli omówione] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Używki:
(Jeśli stosowanie substancji psychoaktywnych zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli nie zostało wspomniane, pomiń ją w całości.)
Tytoń:
[Status palenia pacjenta oraz szczegóły dotyczące historii palenia, w tym ilość i czas trwania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Alkohol:
[Wzorzec spożycia alkoholu przez pacjenta, w tym częstość i ilość] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Inne substancje:
[Stosowanie innych substancji psychoaktywnych przez pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Przeszłość medyczna
Choroby przewlekłe:
[Przewlekłe schorzenia pacjenta, w tym rok rozpoznania i aktualny status] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym schorzeniem w nowej linii.)
Hospitalizacje:
[Przebyte hospitalizacje pacjenta, w tym rok i powód] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdą hospitalizacją w nowej linii.)
Operacje:
[Przebyte operacje pacjenta, w tym rok i rodzaj zabiegu] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdą operacją w nowej linii.)
Istotne infekcje:
[Istotne przebyte infekcje pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Historia zdrowia psychicznego:
[Wcześniejsze rozpoznania psychiatryczne, leczenie i hospitalizacje] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
(Jeśli historia ginekologiczna została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli nie została wspomniana, pomiń ją w całości.)
Historia ginekologiczna:
[Historia ginekologiczna pacjentki, w tym menarche, wzorzec miesiączkowania, ciąże, antykoncepcja, menopauza i hormonalna terapia zastępcza] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
(Jeśli historia urologiczna lub rozrodcza mężczyzny została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli nie została wspomniana, pomiń ją w całości.)
Historia urologiczna i rozrodcza:
[Historia urologiczna i rozrodcza pacjenta, w tym funkcje seksualne, objawy ze strony prostaty, objawy niedoboru testosteronu i historia płodności] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Profilaktyka
Szczepienia:
[Historia szczepień pacjenta, w tym rodzaj szczepionki i data podania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym szczepieniem w nowej linii.)
Badania przesiewowe w kierunku nowotworów:
[Przebyte badania przesiewowe w kierunku nowotworów, w tym rodzaj badania, data i wynik] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym badaniem w nowej linii.)
Inne badania przesiewowe i wizyty profilaktyczne:
[Inne badania profilaktyczne i wizyty kontrolne, w tym data ostatniego badania ogólnego, wizyty u dentysty i badania wzroku] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Wywiad rodzinny
Choroby sercowo-naczyniowe:
[Choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie pacjenta, w tym stopień pokrewieństwa i wiek zachorowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Nowotwory:
[Nowotwory w rodzinie pacjenta, w tym rodzaj nowotworu, stopień pokrewieństwa i wiek zachorowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Choroby neurologiczne:
[Choroby neurologiczne w rodzinie pacjenta, w tym stopień pokrewieństwa i wiek zachorowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Choroby metaboliczne:
[Choroby metaboliczne w rodzinie pacjenta, w tym stopień pokrewieństwa i wiek zachorowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Badania genetyczne:
[Wyniki badań genetycznych lub znane mutacje genetyczne w rodzinie pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Stan funkcjonalny
(Jeśli pacjent ma 65 lat lub więcej lub jeśli ograniczenia funkcjonalne zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli żaden z tych warunków nie jest spełniony, pomiń ją w całości.)
[Zdolność pacjenta do wykonywania codziennych czynności, w tym czynności wymagające pomocy] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Mobilność pacjenta, w tym dystans chodzenia, zdolność pokonywania schodów i stosowanie pomocy ortopedycznych] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Historia upadków pacjenta, w tym częstość i wpływ lęku przed upadkiem na codzienne aktywności] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Ekspozycje środowiskowe
(Jeśli ekspozycje środowiskowe zostały wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, uwzględnij poniższą sekcję. Jeśli nie zostały wspomniane, pomiń ją w całości.)
[Ekspozycje środowiskowe pacjenta w domu lub miejscu pracy, w tym pleśń, chemikalia i pestycydy] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Ekspozycja na bierne palenie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
[Zagrożenia zawodowe pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
PRZEDMIOTOWE
Parametry życiowe:
[Parametry życiowe pacjenta, w tym ciśnienie krwi, tętno, masa ciała, wzrost, BMI, obwód talii, temperatura i saturacja tlenu wraz z jednostkami miary] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Sformatuj każdy parametr jako nowy wiersz w tabeli markdown z dwiema kolumnami. Pierwsza kolumna to nazwa parametru, druga kolumna to wartość z jednostkami.)
Badanie fizykalne:
(Jeśli dany układ narządów nie został zbadany, pomiń jego nagłówek i treść w całości.)
Wygląd ogólny:
[Ogólny wygląd pacjenta, w tym budowa ciała i poziom dyskomfortu] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ sercowo-naczyniowy:
[Wyniki badania układu sercowo-naczyniowego, w tym rytm serca, tony serca, szmery, tętno obwodowe i obrzęki] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ oddechowy:
[Wyniki badania układu oddechowego, w tym szmery oddechowe i wysiłek oddechowy] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Brzuch:
[Wyniki badania brzucha, w tym perystaltyka jelit, bolesność uciskowa i powiększenie narządów] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Układ nerwowy:
[Wyniki badania neurologicznego, w tym stan psychiczny, siła mięśniowa, odruchy i chód] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Wyniki badań laboratoryjnych:
[Wyniki badań laboratoryjnych pacjenta, w tym nazwa badania, wartość z jednostkami oraz interpretacja kliniczna jeśli omówiona] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Sformatuj każdy wynik jako nowy wiersz w tabeli markdown z trzema kolumnami. Pierwsza kolumna to nazwa badania, druga kolumna to wartość z jednostkami, trzecia kolumna to interpretacja kliniczna jeśli została wyraźnie omówiona.)
Badania diagnostyczne:
[Wyniki badań obrazowych i innych badań diagnostycznych, w tym rodzaj badania, data i kluczowe wyniki] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym badaniem w nowej linii.)
OCENA
Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego:
[Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta, w tym szacowane ryzyko jeśli obliczone oraz czynniki zwiększające ryzyko] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Zespół metaboliczny:
[ ] [Zaznacz jeśli obwód talii spełnia kryterium zespołu metabolicznego] (Zaznacz "[x]" jeśli informacja została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pozostaw "[ ]". Nie pomijaj żadnych pól wyboru, nawet jeśli nic nie zostało zgłoszone.) "Obwód talii powyżej wartości progowej dla danej płci"
[ ] [Zaznacz jeśli stężenie triglicerydów spełnia kryterium zespołu metabolicznego] (Zaznacz "[x]" jeśli informacja została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pozostaw "[ ]". Nie pomijaj żadnych pól wyboru, nawet jeśli nic nie zostało zgłoszone.) "Triglicerydy powyżej wartości progowej"
[ ] [Zaznacz jeśli stężenie HDL spełnia kryterium zespołu metabolicznego] (Zaznacz "[x]" jeśli informacja została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pozostaw "[ ]". Nie pomijaj żadnych pól wyboru, nawet jeśli nic nie zostało zgłoszone.) "HDL poniżej wartości progowej dla danej płci"
[ ] [Zaznacz jeśli ciśnienie krwi spełnia kryterium zespołu metabolicznego] (Zaznacz "[x]" jeśli informacja została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pozostaw "[ ]". Nie pomijaj żadnych pól wyboru, nawet jeśli nic nie zostało zgłoszone.) "Ciśnienie krwi powyżej wartości progowej"
[ ] [Zaznacz jeśli glikemia na czczo spełnia kryterium zespołu metabolicznego] (Zaznacz "[x]" jeśli informacja została wyraźnie wspomniana w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pozostaw "[ ]". Nie pomijaj żadnych pól wyboru, nawet jeśli nic nie zostało zgłoszone.) "Glikemia na czczo powyżej wartości progowej"
[Łączna liczba spełnionych kryteriów zespołu metabolicznego oraz wniosek kliniczny] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Status badań przesiewowych nowotworów:
[Zaległe lub wymagane badania przesiewowe w kierunku nowotworów na podstawie wieku i płci pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Lista problemów:
[Wyraźnie sformułowana przez klinicystę lista aktywnych problemów klinicznych i rozpoznań, w kolejności priorytetów, z krótkim opisem każdego problemu] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Nigdy nie wymyślaj ani nie wnioskuj rozpoznania. Zapisz jako listę numerowaną z każdym problemem w nowej linii.)
Modyfikowalne czynniki ryzyka:
[Modyfikowalne czynniki ryzyka zidentyfikowane u pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
Luki w profilaktyce:
[Zaległe badania przesiewowe lub szczepienia wymagające uwagi] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę.)
PLAN
Leki
Rozpocząć:
[Nowe leki zalecone podczas wizyty, w tym nazwa, dawka, częstość stosowania i wskazanie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym lekiem w nowej linii.)
Kontynuować:
[Leki, które pacjent ma kontynuować] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym lekiem w nowej linii.)
Odstawić:
[Leki, które mają zostać odstawione, wraz z uzasadnieniem] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym lekiem w nowej linii.)
Suplementy:
[Suplementy zalecone lub kontynuowane, w tym nazwa, dawka i uzasadnienie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym suplementem w nowej linii.)
Zalecenia dotyczące stylu życia
Ćwiczenia:
[Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, w tym rodzaj, częstość, intensywność i czas trwania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Odżywianie:
[Zalecenia dietetyczne omówione podczas wizyty] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Sen:
[Zalecenia dotyczące higieny snu] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Zarządzanie stresem:
[Zalecone techniki zarządzania stresem lub skierowania do specjalistów] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Zlecone badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne:
[Zlecone badania laboratoryjne, w tym nazwa badania i wskazanie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym badaniem w nowej linii.)
Badania obrazowe:
[Zlecone badania obrazowe, w tym rodzaj badania i wskazanie] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym badaniem w nowej linii.)
Skierowania:
[Skierowania do specjalistów omówione podczas wizyty, w tym specjalność i powód skierowania] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz jako listę z każdym skierowaniem w nowej linii.)
Wizyta kontrolna:
[Termin i szczegóły kolejnej wizyty kontrolnej, w tym wymagane badania przed wizytą i zadania dla pacjenta] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
Edukacja pacjenta:
[Tematy omówione z pacjentem podczas wizyty w celach edukacyjnych, w tym przekazane materiały i potwierdzenie zrozumienia] (Uwzględnij tylko jeśli zostało wyraźnie wspomniane w transkrypcie, notatkach kontekstowych lub notatce klinicznej, w przeciwnym razie pomiń tę sekcję w całości. Zapisz w formie pełnych zdań.)
