Informe de Alta Hospitalaria

INFORME DE ALTA HOSPITALARIA **Departamento:** Medicina Interna **Servicio:** Hospitalización General **Cama No:** 305 **INFORMACIÓN GENERAL** **Fecha de Ingreso:** 25 octubre 2024 **Fecha de Informe:** 1 noviembre 2024 **Apellidos y Nombres:** García López, María **Edad:** 68 años **Sexo:** Femenino **No. Autogenerado:** 2024-56789 **No. HC:** 1234567 **INFORMACIÓN ESPECÍFICA** **a. Fecha de ingreso al hospital:** 25 octubre 2024 **Fecha de ingreso al servicio:** 25 octubre 2024 **b. Motivo de hospitalización:** Dolor torácico atípico y disnea de esfuerzo progresiva. **c. Diagnóstico principal de egreso:** Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, clase funcional III de la NYHA. **Diagnósticos secundarios:** 1. Hipertensión arterial esencial controlada. 2. Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. 3. Osteoartrosis de rodilla. **d. Principales procedimientos de diagnóstico y tratamiento realizados:** 1. Exámenes auxiliares: Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, bloqueos de rama izquierda incompleto. Radiografía de tórax: cardiomegalia, redistribución de flujo. Analítica sanguínea: péptido natriurético cerebral (BNP) elevado (1500 pg/mL), función renal ligeramente comprometida (creatinina 1.3 mg/dL). Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35%, disfunción diastólica moderada a severa. 2. Intervenciones quirúrgicas: No se realizaron intervenciones quirúrgicas. 3. Principales medicamentos administrados: Furosemida 40 mg IV cada 12h, Carvedilol 6.25 mg oral cada 12h, Ramipril 5 mg oral cada 24h, Metformina 850 mg oral cada 12h, Aspirina 100 mg oral cada 24h. **Prescripción al alta:** Furosemida 20 mg oral cada 24h, Carvedilol 12.5 mg oral cada 12h (con titulación gradual), Ramipril 5 mg oral cada 24h, Metformina 850 mg oral cada 12h, Aspirina 100 mg oral cada 24h. Dieta hiposódica estricta, control de líquidos. Monitorización de peso diario. **Evolución del cuadro clínico durante la hospitalización:** Paciente ingresó con disnea importante y edemas periféricos. Se inició tratamiento diurético y optimización de medicación para insuficiencia cardíaca. Presentó buena respuesta al tratamiento, con disminución de edemas, mejoría de la disnea y estabilización hemodinámica. Se educó a la paciente y a su familia sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca en casa y la importancia de la adherencia al tratamiento. **Tipo de egreso:** Alta médica **Condición de egreso:** Mejorado **Fecha de alta:** 1 noviembre 2024 **Próxima cita:** 15 noviembre 2024 (Cardiología) **Sello y firma del médico:** Dr. Alejandro Rojas (Médico de Familia)