Historia Clínica - Fisioplanet

**ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA** El paciente presenta una tendinopatía rotuliana crónica de la rodilla derecha, exacerbada por actividades deportivas de alto impacto, posiblemente asociada a una técnica de salto deficiente y debilidad del cuádriceps. **MOTIVO CONSULTA** El paciente, un varón de 32 años, acude a la clínica refiriendo un dolor persistente en la parte inferior de la rótula de la rodilla derecha, que se ha incrementado en las últimas semanas. "Me duele la rodilla al saltar y al subir escaleras", afirma. El dolor le impide practicar su deporte favorito, el baloncesto, con la misma intensidad que antes. Los síntomas comenzaron de forma insidiosa hace aproximadamente 6 meses, sin un evento traumático específico, y han ido empeorando progresivamente con la actividad física. El dolor es más pronunciado después de los entrenamientos y al sentarse durante periodos prolongados, mejorando ligeramente con el reposo inicial, pero reapareciendo con la actividad. El paciente espera poder volver a jugar al baloncesto sin dolor y recuperar su nivel de rendimiento previo. Su principal preocupación es que el dolor no le permita seguir con su estilo de vida activo. **DOLOR** - Intensidad de dolor: 7/10 en escala EVA durante la actividad, 3/10 en reposo. - Ubicación del dolor: Localizado a punta de dedo en el polo inferior de la rótula derecha, con leve difusión hacia el tendón rotuliano. - Línea temporal: Inicio insidioso hace 6 meses, con exacerbaciones progresivas tras actividad deportiva. El dolor ha pasado de ser ocasional a casi constante con el ejercicio. - Comportamiento del dolor durante 24 horas: Mayor intensidad por las mañanas al levantarse y por las noches después de la actividad. Mejora con la aplicación de hielo y reposo relativo. - Factores agravantes y atenuantes del dolor: Agravado por saltar, correr, subir escaleras, sentadillas profundas. Atenuado por el reposo, aplicación de hielo y estiramientos suaves del cuádriceps. **CONTEXTO PERSONAL** - Hábitos que puedan influir: Practica baloncesto 3 veces por semana. Patrones de sueño irregulares debido a turnos de trabajo, durmiendo aproximadamente 6 horas por noche. Consumo ocasional de alcohol. No fumador. No se identifica exposición a tóxicos. - Aspectos psicosociales y económicos: Referencia estrés laboral significativo (bandera amarilla) que puede influir en la percepción del dolor y la adherencia al tratamiento. No hay factores económicos que impidan el tratamiento. Buen apoyo familiar. **ANTECEDENTES** - Lesiones previas relacionadas: Esguince de tobillo derecho hace 2 años, sin secuelas actuales. No ha tenido lesiones previas en la rodilla derecha. - Tratamientos previos recibidos: Acupuntura y masajes en clínica privada hace 3 meses, con mejoría temporal y limitada. **TIPO ACTIVIDAD LABORAL Y/O DEPORTIVA** - Actividades afectadas o a tener en cuenta como carga diaria: - Laborales: Trabaja como comercial, lo que implica periodos prolongados de pie y conduciendo, exacerbando el dolor. - Deportivas: Baloncesto (3 veces/semana), impactado significativamente por el dolor en saltos y aterrizajes. - Actividades de la vida diaria: Dificultad para subir escaleras, agacharse y ponerse de cuclillas. **TIPO DE MEDICACIÓN Y DOSIS** - Tipo de medicación que toma el paciente: Ibuprofeno 400 mg, ocasionalmente. - Dosis de cada medicación: 1 comprimido cuando el dolor es intenso, no más de 2 al día. - Posibles interacciones con tratamiento propuesto: No se anticipan interacciones significativas con el tratamiento fisioterapéutico. Se recomienda el uso de AINEs con moderación y bajo supervisión médica si el dolor agudo lo justifica. **ESTADO DE SALUD** - Comorbidades presentes: Hipertensión controlada con medicación. No se reportan otras comorbilidades relevantes. - Nivel general de salud del paciente: El paciente se considera generalmente saludable, aparte de la hipertensión y la tendinopatía actual, con un estilo de vida activo antes del inicio del dolor. **EXPLORACIÓN** - Hallazgos de la inspección visual: Ligera tumefacción y engrosamiento en el polo inferior de la rótula derecha. No se observan signos de inflamación aguda (calor, rubor). - Evaluación de rangos de movimiento: Flexión de rodilla activa y pasiva completa y sin dolor. Extensión de rodilla completa, con dolor leve al final del rango en carga. Test de flexión de rodilla en carga doloroso. - Evaluación de fuerza muscular: Debilidad moderada (4/5) del cuádriceps derecho en comparación con el izquierdo, especialmente en ejercicios de cadena cinética cerrada. Fuerza de isquiotibiales y gemelos simétrica. - Resultados de tests ortopédicos realizados explicando si son positivos o negativos: Test de palpación del tendón rotuliano positivo para dolor en el polo inferior. Test de compresión rotuliana negativo. Test de extensión de rodilla contra resistencia positivo para dolor en el tendón rotuliano. - Resultados de tests específicos realizados: Test de salto unipodal positivo para dolor y debilidad, con menor altura de salto en la pierna derecha. - Evaluación funcional: Dolor al realizar un squat monopodal en la pierna derecha (5/10), con control motor deficiente. Dificultad para realizar ejercicios pliométricos. **PRUEBAS DE IMAGEN** Ecografía de rodilla derecha **CONCLUSIONES DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN** La ecografía de rodilla derecha revela un engrosamiento e hipoecogenicidad del tendón rotuliano en su inserción distal, compatible con tendinopatía. No se observan roturas o calcificaciones significativas. Estos hallazgos se correlacionan con la sintomatología clínica del paciente, indicando una patología crónica por sobrecarga. **OBJETIVO** - Reducir el dolor al 2/10 en escala EVA durante las actividades deportivas. - Restaurar la capacidad de salto y carrera sin dolor. - Mejorar la fuerza y el control motor del cuádriceps derecho. - Retornar a la práctica de baloncesto a su nivel previo en 3 meses. El pronóstico es favorable, aunque la recuperación de una tendinopatía crónica puede requerir un enfoque gradual y consistente durante varias semanas, con una buena adherencia al programa de ejercicios y modificación de la carga, se espera una resolución completa de los síntomas y retorno a la actividad deportiva. **TRATAMIENTO RECOMENDADO** **A corto plazo: ** - Educación sobre la gestión de la carga y el dolor. - Ejercicios isométricos del cuádriceps. - Terapia manual para liberar tensiones musculares adyacentes. - Aplicación de hielo post-actividad. **A medio plazo: ** - Progresión a ejercicios isotónicos y excéntricos de cuádriceps. - Ejercicios de control motor y estabilidad de rodilla y cadera. - Reentrenamiento de la técnica de salto y aterrizaje. - Inclusión gradual de actividades deportivas específicas. **A largo plazo: ** - Programa de fuerza y acondicionamiento progresivo. - Prevención de recaídas mediante un plan de ejercicio individualizado. - Optimización de la técnica deportiva y patrones de movimiento. - Mantenimiento de la carga de entrenamiento adecuada. **RAZONAMIENTO CLÍNICO REALIZADO** La presentación clínica de dolor localizado en el polo inferior de la rótula, exacerbado por actividades de salto y carga, junto con los hallazgos ecográficos de engrosamiento del tendón, sugiere una tendinopatía rotuliana. La debilidad del cuádriceps y el control motor deficiente son factores contribuyentes importantes que deben abordarse en el plan de tratamiento. El estrés laboral identificado como bandera amarilla podría influir en la percepción del dolor y la progresión de la recuperación. El plan de tratamiento se enfocará en la educación del paciente, la gestión de la carga, y la progresión de ejercicios de fortalecimiento y control motor para restaurar la función. **OBSERVACIONES** - Información importante a tener en cuenta durante el tratamiento: La adherencia del paciente a la modificación de la carga y al programa de ejercicios será crucial para el éxito del tratamiento. Monitorear los niveles de estrés y sueño del paciente. - Aspectos que han quedado pendientes de evaluación o tratamiento: Evaluación biomecánica más detallada de la técnica de salto para identificar posibles factores de riesgo adicionales. - Banderas rojas identificadas que indicarían derivación con informe específico: No se identifican banderas rojas en este momento.