Modèle de base Médecine Générale

Clinician Specialty: Family Medicine Specialist Histoire de la maladie : Patient, M. Dupont, 62 ans, antécédents d'hypertension artérielle et de dyslipidémie bien contrôlées. Présente pour un contrôle de routine et des symptômes de fatigue légère apparus il y a environ 3 semaines. Il est également diabétique de type 2 depuis 10 ans. Suivi diabétique : Cardio : Suivi cardiologique régulier, dernière consultation il y a 6 mois, pas de nouvelle anomalie détectée. ECG dans les normes. Ophtalmo : Dernier fond d'œil il y a 8 mois, pas de rétinopathie diabétique. Prochain rendez-vous prévu dans 4 mois. Dentiste : Visite annuelle il y a 3 mois, bon état bucco-dentaire, pas de carie ou d'infection. Pédicure : Consultation il y a 6 mois, pas de neuropathie ou d'ulcère. Recommandation de surveillance quotidienne des pieds. Examen clinique : Fièvre : Non mentionnée. Température corporelle 37.0°C. Apyrétique. Cardio : Pression artérielle 130/80 mmHg. Rythme cardiaque régulier à 72 bpm. Pas de souffle cardiaque. Pouls périphériques présents et symétriques. Pneumo : Auscultation pulmonaire normale, pas de râles ni de sibilances. Bonne expansion thoracique bilatérale. Abdo : Abdomen souple, indolore à la palpation profonde. Pas d'organomégalie. Transit intestinal régulier, pas de nausées ni vomissements. Signes urinaires : Pas de dysurie, pollakiurie ou hématurie. Examen des urines à la bandelette négatif. Examen de l'épaule : Non mentionné. Examen du dos : Non mentionné. Conclusion : Fatigue inexpliquée chez un patient diabétique et hypertendu bien contrôlé. Nécessité d'investigations complémentaires. Prise en charge : Prescription d'une prise de sang pour bilan hépatique, rénal, thyroïdien et hémogramme complet. Consultation de suivi dans 2 semaines avec les résultats des examens.