Consulta – Gastroenterología

**MOTIVO DE CONSULTA:** El paciente se presenta para una consulta de seguimiento para evaluar el manejo de la enfermedad de Crohn. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL El paciente es un hombre de 35 años, derivado por el Dr. Pérez. El paciente se queja de dolor abdominal persistente, diarrea y fatiga. El paciente informa que el dolor abdominal es constante, con episodios de exacerbación después de las comidas. La diarrea es frecuente, con hasta 6 deposiciones diarias. También ha experimentado pérdida de peso involuntaria de 5 kg en los últimos tres meses. El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga. El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga. El paciente informa que ha experimentado dolor abdominal, diarrea y fatiga. ANTECEDENTES MÉDICO Y QUIRÚRGICOS: - Enfermedad de Crohn diagnosticada hace 5 años. - Apendicectomía en la infancia. MEDICAMENTOS: - Mesalazina 800 mg, dos veces al día. - Azatioprina 50 mg, una vez al día. ALERGIAS: - Ninguna conocida. HISTORIA SOCIAL: - No fumador. - Consume alcohol ocasionalmente. - Trabaja como ingeniero. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre con enfermedad celíaca. EXAMEN FÍSICO: - Abdomen blando, con leve sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. - Ruidos intestinales aumentados. INVESTIGACIÓN: - Resultados de laboratorio: Elevación de la proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG). - Resultados de colonoscopia: Inflamación activa en el íleon terminal. EVALUACIÓN Y PLAN: 1. Enfermedad de Crohn El paciente presenta exacerbación de la enfermedad de Crohn. - Investigaciones planificadas, incluyendo endoscopias, imágenes u otros exámenes necesarios para diagnóstico o planificación terapéutica: Repetir colonoscopia en 6 meses. - Tratamiento médico planificado, detallando tipo de medicación, dosis, efectos esperados y posibles efectos secundarios: Aumentar la dosis de azatioprina a 75 mg diarios. Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios, como náuseas y riesgo de infecciones. - Cambios en el estilo de vida, incluyendo consejos dietéticos, cese de tabaco/alcohol y recomendaciones de actividad física: Recomendar una dieta baja en residuos y evitar alimentos desencadenantes. Fomentar la actividad física regular. - Seguimiento: cronograma esperado para revisión, monitoreo de respuesta al tratamiento, y ajustes en el manejo: Cita de seguimiento en 4 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la medicación si es necesario. - Derivaciones relevantes, por ejemplo, para atención multidisciplinaria o evaluación adicional: Derivar a nutricionista para asesoramiento dietético. NOTAS ADICIONALES: - Educación brindada al paciente sobre la condición diagnosticada, incluyendo explicación de la enfermedad, posibles complicaciones e importancia de adherencia al tratamiento: Explicación detallada de la enfermedad de Crohn, sus complicaciones y la importancia de la adherencia al tratamiento. - Instrucciones para monitoreo de síntomas y cuándo buscar atención médica inmediata: Instruir al paciente a buscar atención médica inmediata si experimenta fiebre, sangrado rectal o dolor abdominal intenso. - Preocupaciones específicas del paciente o familia que fueron abordadas durante la consulta: Abordar las preocupaciones del paciente sobre la calidad de vida y el impacto de la enfermedad en su trabajo.