Hospital Universitario La Paz - Informe Clínico de Alta.pdf

Specialty: General Practitioner [Informe Clínico de Alta] [Centro: Hospital Universitario La Paz] [Fecha: 1 de noviembre de 2024] [Servicio: Medicina Interna] [Identificación del Paciente] [Nombre: García, Ana] [Apellidos: Fernández] [Fecha de Nacimiento: 15/03/1960] [DNI/Pasaporte: 12345678A] [Número de Historia Clínica: HU-LP-0012345] [Género: Femenino] [Domicilio: Calle Mayor, 10, Madrid] [Teléfono: 912345678] [Persona de contacto: Fernández, Luis (Hijo)] [Teléfono de contacto: 600112233] [Motivo de Ingreso] Ingreso por cuadro de disnea progresiva, tos productiva y fiebre de 38.5ºC de 3 días de evolución, asociado a dolor torácico pleurítico derecho. Sospecha de neumonía. La paciente tiene antecedentes de EPOC. [Diagnóstico Principal al Alta] Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) lobar inferior derecha, resuelta. [Otros Diagnósticos al Alta] 1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), estadio moderado, exacerbada. 2. Hipertensión Arterial (HTA) esencial controlada. 3. Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) en tratamiento con antidiabéticos orales, buen control glucémico. [Resumen del Proceso Asistencial] La paciente ingresó el 25/10/2024 con clínica respiratoria compatible con neumonía. Se inició tratamiento empírico con levofloxacino y amoxicilina-ácido clavulánico. La radiografía de tórax inicial mostró infiltrado en lóbulo inferior derecho. Se realizaron hemocultivos y esputo, negativos. La evolución fue favorable con mejoría progresiva de la disnea y la tos, y afebril desde el 27/10/2024. Se realizó una gasometría arterial que mostró hipoxemia leve que mejoró con oxigenoterapia a bajo flujo. Se ajustó el tratamiento broncodilatador para su EPOC. Dada la mejoría clínica y radiológica, se consideró el alta. [Exploraciones Complementarias Relevantes] * Radiografía de tórax (25/10/2024): Infiltrado alveolar en lóbulo inferior derecho. * Radiografía de tórax (30/10/2024): Disminución significativa del infiltrado. * Analítica sanguínea (25/10/2024): Leucocitosis con desviación a la izquierda, PCR elevada. * Analítica sanguínea (30/10/2024): Normalización de leucocitos y PCR. * Gasometría arterial (25/10/2024): pH 7.38, pCO2 45 mmHg, pO2 65 mmHg, SatO2 92% (aire ambiente). [Tratamiento al Alta] * Levofloxacino 500 mg, 1 comprimido cada 24h, durante 3 días más (hasta completar 7 días). * Salbutamol inhalador, 2 pulsaciones cada 6-8h, a demanda. * Tiotropio inhalador, 1 cápsula diaria. * Metformina 850 mg, 1 comprimido cada 12h. * Enalapril 10 mg, 1 comprimido diario. * Se recomienda vacunación antigripal y antineumocócica en su centro de salud. [Cuidados y Recomendaciones al Alta] * Reposo relativo durante la primera semana. * Evitar ambientes con humo y exposición a irritantes respiratorios. * Hidratación adecuada. * Control de la temperatura. En caso de fiebre o empeoramiento respiratorio, consultar con su médico de cabecera o acudir a urgencias. * Seguir las indicaciones sobre la medicación. Completar el ciclo de antibióticos. * Cita con su médico de cabecera en 7-10 días para revisión y seguimiento de la neumonía y EPOC. [Pronóstico] Favorable, con buena recuperación esperada. Se requiere seguimiento ambulatorio para optimizar el manejo de la EPOC y prevenir futuras exacerbaciones. [Médico Responsable del Alta] Dr. Juan Pérez [Número de Colegiado: 282812345] [Firma: (Firma del Dr. Juan Pérez)] [Fecha y Hora del Alta: 1 de noviembre de 2024, 11:30]