Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir freuen uns, Sie in unserem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) begrüßen zu dürfen. Um Ihren Besuch optimal zu gestalten, benötigen wir Ihre Mithilfe. Wir bitten Sie, diesen Bogen gewissenhaft auszufüllen, damit wir möglichen Risiken vorbeugen können.
Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht des Arztes und seiner Mitarbeiter. Ihr Praxisteam vom Gesundheitszentrum Mitte.
PERSÖNLICHE ANGABEN:
- Name: Müller
- Vorname: Anna
- Geburtsdatum: 15. März 1980
- Adresse: Hauptstraße 12, 10115 Berlin
- Kontaktinformationen: 030-1234567, 0176-12345678, anna.mueller@example.com
- Größe: 170 cm
- Gewicht: 65 kg
- Krankenkasse: AOK
- Arbeitgeber: Berliner Verlag
- Beruf/Tätigkeit: Journalistin
- Vorheriger Hausarzt: Dr. Schmidt
ALLGEMEINES:
- Besteht eine gesetzliche Betreuung? nein
- Besteht ein Pflegegrad? nein
- Schwerbehindertenausweis? nein
- Besteht ein Merkzeichen vom Versorgungsamt? nein
- Brauchen Sie Hilfe im täglichen Leben? nein
MEDIZINISCHE VORERKRANKUNGEN:
Herz- / Kreislauferkrankungen:
- erhöhter Blutdruck
Lungenerkrankungen:
- Asthma bronchiale
Diabetes mellitus:
- Diabetes mellitus Typ 2
Schilddrüsenerkrankungen:
- Schilddrüsenunterfunktion
Rheumatologische Erkrankungen:
- Rheumatoide Arthritis
Hauterkrankungen:
- Psoriasis (Schuppenflechte)
Magen-Darm-Erkrankungen:
- Refluxkrankheit/Sodbrennen
Leber- / Gallenkrankheiten:
- Fettleber
Stoffwechselerkrankungen:
- erhöhtes Cholesterin
Orthopädische Beschwerden:
- Rückenschmerzen
Nierenerkrankungen:
- Häufige Harnwegsinfekte
Psychische Erkrankungen:
- Depression
Erkrankungen des Nervensystems:
- Karpaltunnelsyndrom | Seite: rechts
Sonstige:
- Operationen | welche: Blinddarmoperation
Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten:
- Bestehen Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten? ja, welche: Penicillin
- Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? ja, welche und wann: Lisinopril täglich
VEGETATIVE ANGABEN:
- Treiben Sie regelmäßig Sport? ja, welchen und wie oft: Joggen, 3x pro Woche
- Besteht derzeit eine Schwangerschaft? nein
- Rauchen Sie? nein
- Trinken Sie regelmäßig Alkohol? ja, wie viel pro Tag und seit wann: 1 Glas Wein, seit 5 Jahren
- Nehmen Sie Drogen? nein
FAMILIÄRE KRANKHEITSGESCHICHTE:
- Hatte ein Verwandter 1. Grades (Mutter, Vater, Geschwister) eine der folgenden Erkrankungen? ja, welche:
- Herzinfarkt vor dem 65. Lebensjahr
- Diabetes mellitus
WIE SIND SIE AUF UNS AUFMERKSAM GEWORDEN?:
- Empfehlung / Sonstiges: durch Freunde
ZUSTIMMUNG ZUR KOMMUNIKATION:
"Ich bin damit einverstanden, dass die Mitarbeiter unserer Praxen mich über anstehende Untersuchungen, Behandlungen, Aktionen und ärztliche Befunde informieren dürfen. Mir ist bekannt, dass ich meine Zustimmung jederzeit widerrufen kann."
Ort, Datum: Berlin, 1. November 2024
Unterschrift: Anna Müller
