Terapeuta Ocupacional - Evaluación de la Capacidad Funcional

INFORMACIÓN DEL PACIENTE: - Nombre completo del paciente: Juan Pérez - Fecha de nacimiento: 15 de marzo de 1960 FECHA DE EVALUACIÓN: - Fecha de la evaluación: 1 de noviembre de 2024 INFORMACIÓN DE EVALUADOR: - Nombre completo del evaluador: Dra. Ana García - Título profesional del evaluador: Terapeuta Ocupacional - Datos de contacto del evaluador: ana.garcia@email.com, 555-123-4567 MOTIVO DE LA DERIVACIÓN: - Motivo de la derivación: Evaluación de la capacidad funcional para determinar la necesidad de asistencia domiciliaria. INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES: - Historia médica del paciente: Antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) hace 6 meses, con hemiparesia izquierda. Hipertensión controlada con medicación. - Historia social del paciente: Vive solo en su domicilio. Recibe apoyo de su familia para algunas tareas. Participa en actividades sociales limitadas. - Situación de vivienda actual del paciente: Vive en un apartamento de una sola planta, adaptado para silla de ruedas. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL: - Describa la capacidad física del paciente: Presenta debilidad en el lado izquierdo, con dificultad para la movilidad y el equilibrio. Requiere asistencia parcial para transferencias y deambulación. Capacidad de agarre disminuida en la mano izquierda. - Describa la capacidad cognitiva del paciente: Orientado en tiempo y espacio. Memoria a corto plazo ligeramente afectada. Capacidad de atención y concentración dentro de límites normales. - Describa la capacidad comunicativa del paciente: Comunicación verbal clara y comprensible. No presenta dificultades en la comprensión del lenguaje. - Describa la capacidad social y emocional del paciente: Muestra motivación para la rehabilitación. Presenta leves síntomas de ansiedad relacionados con su independencia. - Describa las habilidades de la vida diaria del paciente: Independiente en la alimentación y el aseo personal. Requiere asistencia parcial para vestirse y bañarse. Dificultad para realizar tareas domésticas y compras. RESUMEN Y RECOMENDACIONES: - Resumen de los hallazgos de la evaluación: El paciente presenta limitaciones en su capacidad funcional debido a las secuelas del ACV. Requiere apoyo para la movilidad, las tareas domésticas y las actividades de ocio. - Recomendaciones para apoyos y servicios: Se recomienda terapia ocupacional para mejorar la movilidad, la fuerza y la independencia en las actividades de la vida diaria. Se sugiere la adaptación del hogar y la consideración de servicios de asistencia domiciliaria. FIRMA DEL EVALUADOR: - Firma del evaluador: (Firma electrónica) - Fecha de la firma: 1 de noviembre de 2024