Internal Medicine Specialist Template
T2med - Sprechstunden Dokumentation
A professional Internal Medicine Specialist template for healthcare professionals.
About this template
Diese Vorlage dient der Dokumentation einer allgemein internistisch geprägten Konsultation und ist durch die dynamische Befund- und Sono-Struktur breit über niedergelassene Fachrichtungen hinweg einsetzbar (Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kardiologie, Gastroenterologie, Endokrinologie, Angiologie und verwandte Bereiche). Sie gliedert sich in fünf Abschnitte: Anamnese (aktuelle Beschwerden, Medikation und Allergien, Familienanamnese, Alkohol- und Nikotinkonsum, Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus), Befund (körperliche Untersuchung und Messwerte, Zeile für Zeile dynamisch nach tatsächlich untersuchter Region oder erhobenem Wert, ohne feste Organliste), Sono (sonographische Befunde, ebenfalls dynamisch pro untersuchter Struktur, nur wenn eine Sonographie erwähnt wird), Beurteilung (Diagnosen und ärztliche Einschätzung als Fließtext) und Therapie (verordnete Maßnahmen und weiteres Vorgehen als Stichpunktliste).
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Anamnese
Der Patient berichtet über seit ca. zwei Wochen rezidivierendes, postprandiales Druckgefühl im Oberbauch, das schubweise, vor allem abends auftritt und gelegentlich von Übelkeit begleitet wird.
Die Dauermedikation besteht aus Ramipril 5 mg 1-0-0. Bei Bedarf nimmt der Patient Ibuprofen gegen Kopfschmerzen ein. Es sind keine Allergien bekannt.
In der Familienanamnese ist ein Herzinfarkt des Vaters mit 58 Jahren und ein Diabetes mellitus Typ 2 bei der Mutter bekannt.
Der Patient konsumiert gelegentlich Alkohol, etwa 1–2 Gläser Wein am Wochenende.
Der Patient ist Nichtraucher.
Eine Vorsorge-Koloskopie vor drei Jahren war unauffällig, eine Kontrolle wurde in zehn Jahren empfohlen.
Eine Grippeimpfung wurde im Oktober erhalten und gut vertragen.
Befund
Herz: Reiner, regelmäßiger Rhythmus, keine Geräusche.
Lunge: Beidseits normales Atemgeräusch, unauffällig.
Abdomen: Weich, leichter Druckschmerz im rechten Oberbauch, keine Abwehrspannung.
Blutdruck: 145/90 mmHg.
BMI: 27,3 kg/m².
Sono
Leber: Leichte Lebersteatose.
Gallenblase: Cholezystolithiasis mit zwei kleinen Konkrementen.
Aorta: Unauffällig.
Pankreas: Unauffällig.
Nieren: Unauffällig.
Blase: Unauffällig.
Beurteilung
Cholezystolithiasis mit V. a. biliäre Koliken.
Lebersteatose.
Arterielle Hypertonie.
Therapie
- Buscopan bei Bedarf.
- Empfehlung einer fettarmen Kost.
- Überweisung zum Gastroenterologen zur Abklärung einer Cholezystektomie.
- Verlaufskontrolle in sechs Wochen mit erneutem Ultraschall.
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