Rapport algologie

Rapport de consultation d’algologie Motif de consultation ou histoire de la maladie : Le patient, M. Jean Dubois, 58 ans, consulte pour des douleurs neuropathiques chroniques sévères au niveau du membre inférieur gauche, suite à une intervention chirurgicale pour hernie discale lombaire il y a 2 ans. La douleur est décrite comme une sensation de brûlure intense, accompagnée de décharges électriques, et est cotée à 8/10 sur l'échelle visuelle analogique (EVA) malgré un traitement antalgique de palier 2. La douleur perturbe significativement son sommeil et ses activités quotidiennes. Antécédents pertinents : - Hypertension artérielle traitée par Ramipril 5mg/jour. - Diabète de type 2 bien contrôlé sous Metformine 1000mg deux fois par jour. - Antécédent de chirurgie de hernie discale lombaire L4-L5 en novembre 2022. - Anxiété généralisée diagnostiquée il y a 5 ans, gérée par Paroxétine 20mg/jour. Allergie : - Allergie à la pénicilline (éruption cutanée). Coagulation : INR stable à 1.1. Pas de trouble de la coagulation connu. Le patient ne prend pas d'anticoagulants. Traitement actuel : Ramipril 5mg 1x/jour, Metformine 1000mg 2x/jour, Paroxétine 20mg 1x/jour, Pregabaline 150mg 2x/jour, Tramadol/Paracétamol 37.5mg/325mg 3x/jour. Traitement entrepris : Le patient a déjà essayé : Fentanyl transdermique (inefficace), Gabapentine (effets secondaires intolérables à dose efficace), infiltration épidurale de corticoïdes (soulagement temporaire de 3 semaines il y a 6 mois). Kinésithérapie régulière et thérapies cognitives et comportementales sont en cours sans amélioration significative de la douleur. Examens complémentaires : - IRM lombaire du 15/10/2024 : Séquelles post-chirurgicales sans compression radiculaire évolutive significative. Atteinte dégénérative discale modérée. - Électromyogramme (EMG) du 01/09/2024 : confirme une neuropathie du nerf sciatique poplité externe gauche, compatible avec des lésions nerveuses séquellaires. Examen clinique : - Patient en bon état général, conscient et orienté. - Marche légèrement boiteuse avec appui réduit sur le membre inférieur gauche. - Examen neurologique du membre inférieur gauche : allodynie et hyperalgésie dans le territoire du nerf sciatique poplité externe, hypoesthésie partielle. Force musculaire conservée (5/5). Réflexes ostéotendineux normaux. - Signe de Lasègue négatif. Mobilité lombaire légèrement limitée par la douleur. - Score EVA douleur actuel : 7/10 au repos, 9/10 à l'effort. Contexte psychosocial : M. Dubois est marié, père de deux enfants adultes. Il est à la retraite depuis 2 ans (ancien cadre commercial). La douleur a un impact majeur sur sa qualité de vie, entraînant un isolement social et des symptômes dépressifs légers. Il exprime une forte anxiété concernant l'avenir et l'efficacité des traitements. Son épouse est très aidante. Proposition thérapeutique : 1. Ajustement de la médication antalgique : Discussion pour l'ajout d'un antidépresseur tricyclique à faible dose (ex: Amitriptyline) ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) pour le contrôle de la douleur neuropathique et l'humeur. 2. Évaluation pour une neurostimulation médullaire : Le cas sera discuté en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) douleur pour envisager une stimulation médullaire, étant donné l'échec des traitements conservateurs. 3. Poursuite et intensification de la thérapie physique et des techniques de relaxation. 4. Consultation avec un psychologue spécialisé en douleur chronique pour un soutien psychologique renforcé. Information : Le patient a reçu un document explicatif en plus des informations orales données en consultation. Patient informé du courrier rédigé avec un assistant numérique.