NOTA DE SEGUIMIENTO CLÍNICO

NOTA DE SEGUIMIENTO CLÍNICO **Fecha:** 01/11/2024 **Psicólogo:** Dr. Juan Pérez **Paciente:** Ana López (28 años) 1. PRESENTACIÓN ACTUAL - **Motivo principal o foco de la sesión:** Dificultades persistentes en la regulación emocional, específicamente ante situaciones de crítica laboral, y preocupación por la baja autoestima asociada. - **Cuánto tiempo ha estado presente el problema:** Aproximadamente dos años, intensificándose en los últimos seis meses tras un cambio de puesto de trabajo. - **Estado emocional predominante referido u observado:** Ansiedad, frustración y tristeza. Se observa una tendencia a la auto-depreciación. - **Impacto en el funcionamiento laboral, académico, relacional, personal y vida diaria:** Impacto significativo en el ámbito laboral (evitación de interacciones, disminución de la proactividad), relacional (retraimiento social, dificultad para establecer límites) y personal (insomnio, baja energía, rumiación constante). 2. CONTENIDO CLAVE DE LA SESIÓN - **Temas principales trabajados:** Exploración de las creencias centrales sobre el autovalor, análisis de patrones de pensamiento catastrófico ante la crítica, y revisión de estrategias de afrontamiento actuales (evitación y auto-reproche). - **Situaciones relevantes comentadas:** Un incidente reciente en el trabajo donde un comentario constructivo por parte de un superior fue interpretado como un ataque personal, desencadenando una crisis de ansiedad y rumiación durante varios días. - **Patrones emocionales, cognitivos o conductuales significativos:** Patrón de pensamiento dicotómico ("todo o nada"), hipersensibilidad a la crítica, y tendencia a la auto-sabotaje en respuesta al miedo al fracaso. - **Momentos clínicamente relevantes: insights, bloqueos, cambios, resistencias:** La paciente mostró un insight significativo al reconocer la conexión entre su perfeccionismo y su miedo a la crítica. Sin embargo, hubo resistencia inicial a considerar la posibilidad de que su percepción de la crítica no siempre sea objetiva. 3. ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS: - **Detalles de cualquier diagnóstico psiquiátrico:** Diagnóstico previo de Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) hace 3 años, actualmente en remisión sintomática parcial. - **Detalles de cualquier problema médico reciente:** Niega problemas médicos recientes relevantes. Reporta dolores de cabeza tensionales ocasionales, atribuidos al estrés. - **Detalles de intervenciones o tratamientos recientes, incluyendo hospitalizaciones si las hubo:** Previamente en terapia cognitivo-conductual (TCC) durante 1 año, finalizada hace 18 meses. No ha habido hospitalizaciones. - **Lista de medicamentos actuales, incluyendo detalles como dosis y frecuencia:** Actualmente no toma medicación psiquiátrica. Ocasionalmente toma ibuprofeno para los dolores de cabeza tensionales. - **Detalles de cualquier consumo reciente de sustancias, incluyendo tipo, frecuencia y duración:** Reporta consumo social de alcohol (1-2 copas los fines de semana), sin llegar a la intoxicación. Niega consumo de otras sustancias. 4. RESUMEN DE LA SESIÓN La sesión se centró en la exploración de los patrones de pensamiento y emocionales asociados a la baja autoestima y la sensibilidad a la crítica en el ámbito laboral. La paciente presenta un progreso incipiente en la identificación de sus creencias irracionales, mostrando capacidad de reflexión aunque con momentos de bloqueo y resistencia. Se abordó el manejo del riesgo asociado al deterioro del funcionamiento laboral y relacional, observando que, si bien hay malestar significativo, no hay ideación suicida activa ni riesgo inminente para sí misma o terceros. Las intervenciones se orientaron a psicoeducación sobre distorsiones cognitivas y validación emocional. Los obstáculos actuales incluyen la dificultad para implementar nuevas estrategias de afrontamiento fuera del setting terapéutico y una tendencia a la rumiación. 5. OBSERVACIONES CLÍNICAS - **Estado de ánimo y afecto: congruencia, intensidad:** El estado de ánimo es disforico, congruente con el afecto ansioso y triste que presenta la paciente, de intensidad moderada a alta durante la discusión de las dificultades laborales. - **describir percepción y pensamiento del paciente:** Pensamiento rígido y dicotómico en relación con su autovalor. Percepción sesgada de la crítica como una confirmación de sus inseguridades. - **Nivel de insight y reflexión:** Insight parcial. Reconoce la irracionalidad de algunos pensamientos, pero le cuesta modular la respuesta emocional asociada. Muestra capacidad de reflexión pero aún ligada a la auto-crítica. - **Actitud terapéutica: implicación, evitación y ambivalencia:** La paciente se muestra implicada en el proceso, colaboradora y abierta a la exploración. Sin embargo, se observa ambivalencia ante la necesidad de modificar patrones arraigados de pensamiento. - **Aspectos relacionales o transferenciales relevantes:** La paciente mostró inicialmente cierta dificultad para confiar plenamente en el terapeuta al abordar temas de vulnerabilidad, lo cual se trabajó reforzando el encuadre de seguridad y confidencialidad. 6. PROGRESO Y DIFICULTADES - **Indicadores de avance respecto a objetivos terapéuticos:** Ha logrado identificar y verbalizar con mayor claridad los desencadenantes de su ansiedad y los pensamientos automáticos asociados. Ha habido una ligera disminución en la frecuencia de episodios de rumiación intensa. - **Dificultades, recaídas, obstáculos o factores de mantenimiento detectados:** Las principales dificultades radican en la generalización de las estrategias aprendidas a situaciones reales fuera de la consulta y la persistencia de patrones de auto-crítica interna. El perfeccionismo y el miedo al juicio externo son factores de mantenimiento significativos. - **Cambios respecto a sesiones previas:** En comparación con sesiones previas, ha habido un aumento en la capacidad de la paciente para describir sus emociones y pensamientos, en lugar de sólo reaccionar a ellos. Sin embargo, la intensidad de la respuesta emocional a los estímulos estresantes sigue siendo alta. 7. INTERVENCIONES REALIZADAS - **Técnicas o estrategias terapéuticas utilizadas:** Psicoeducación sobre el ciclo de la ansiedad y la rumiación. Reestructuración cognitiva básica (identificación de distorsiones). Ejercicios de validación emocional y compasión hacia uno mismo. - **Tipo de intervención a nivel exploratoria, psicoeducativa, experiencial, cognitiva, emocional, etc..:** Intervenciones predominantemente cognitivas y psicoeducativas, con un componente exploratorio de las creencias centrales y un inicio de trabajo emocional a través de la validación. - **Objetivo clínico de la intervención:** Fomentar la identificación de pensamientos automáticos negativos y distorsiones cognitivas, así como empezar a cuestionar la validez de las creencias centrales sobre el autovalor. Validar la experiencia emocional de la paciente. 8. EVALUACIÓN DE RIESGO - **Ideación suicida:** Negada. Refiere desánimo pero sin deseos de morir. - **Conductas autolesivas:** Negadas. - **Riesgo hacia terceros:** Negado. - **Impulsividad o conductas de riesgo:** Negadas. Se observa precaución excesiva en la toma de decisiones. - **Medidas de manejo o contención realizadas:** Se reforzó la red de apoyo de la paciente y se le proporcionaron estrategias de mindfulness para manejar momentos de alta ansiedad. 9. FORMULACIÓN CLÍNICA BREVE (HIPÓTESIS DE TRABAJO) Hipótesis: La paciente mantiene un ciclo de ansiedad y baja autoestima a través de un esquema de imperfección/defectuosidad, activado por la crítica o el miedo a ella. Este esquema se manifiesta en patrones de pensamiento catastrófico y dicotómico, lo que lleva a una evitación conductual y a un procesamiento emocional inadecuado. Factores perpetuantes incluyen el perfeccionismo y la dificultad para establecer límites interpersonales. Factores protectores incluyen una fuerte motivación para el cambio y el apoyo familiar. 10. SÍNTESIS CLÍNICA DE LA SESIÓN La paciente se encuentra en un punto del proceso donde empieza a vislumbrar los patrones cognitivos que sostienen su malestar, particularmente en relación con la crítica laboral y la baja autoestima. El punto clave de esta sesión fue la exploración de la conexión entre su perfeccionismo y su hipersensibilidad a la crítica. Es fundamental seguir trabajando en la reestructuración cognitiva y la modulación emocional, prestando especial atención a la validación de sus experiencias para fomentar un insight más profundo y una mayor auto-compasión. 11. ENFOQUE TERAPÉUTICO Y PRÓXIMOS PASOS - **Foco principal acordado o sugerido para próximas sesiones:** Continuar con la reestructuración cognitiva de los pensamientos automáticos relacionados con la crítica y el autovalor. Introducir técnicas de exposición gradual a situaciones que desencadenan la ansiedad. - **Tareas, ejercicios o reflexiones propuestas:** Registro diario de pensamientos automáticos y emociones en situaciones de crítica o auto-crítica. Practicar un ejercicio de auto-compasión de 5 minutos al día. - **Temas pendientes o líneas de trabajo a seguir explorando:** Exploración de la historia de desarrollo del esquema de imperfección/defectuosidad. Trabajo en el establecimiento de límites interpersonales. - **Fecha (DD/MM/AAAA) y hora de la próxima sesión:** 15/11/2024 a las 10:00 AM.